Um roteiro para a tomada de decisão clínica entre Nutrição Enteral e Parenteral
O TGI está funcionante?
TGI funcionante ou parcialmente funcionante.
➜ NUTRIÇÃO ENTERAL (NE)
É a via prioritária: mais fisiológica, segura e de menor custo.
TGI não funcionante, inacessível ou contraindicado.
➜ NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)
Indicada em falência intestinal, obstrução completa, fístulas de alto débito, etc.
Indicada quando o paciente não atinge suas necessidades pela via oral (ingestão < 60% das necessidades por mais de 5-7 dias), mas possui TGI funcional.
A duração prevista da terapia é o principal fator para a escolha do acesso enteral.
Sonda Nasoenteral (SNE): Posição gástrica ou pós-pilórica (jejunal). A via jejunal é preferível em casos de alto risco de aspiração ou gastroparesia.
Ostomias: Gastrostomia (GTM) ou Jejunostomia (JTM), oferecendo uma solução mais permanente e confortável para o paciente.
A escolha da fórmula baseia-se na capacidade digestiva e absortiva do paciente. Este gráfico compara as três classes principais com base em características-chave (valores normalizados para visualização).
São fórmulas modificadas para atender condições metabólicas específicas, otimizando o tratamento.
| Fórmula | Indicação Clínica |
|---|---|
| Polimérica | TGI íntegro. Ideal para paciente crítico estável e DII em atividade. |
| Oligomérica | Capacidade digestiva diminuída. Indicada para síndromes de má absorção e alergias. |
| Elementar | Disfunção absortiva grave. Usada em alergias múltiplas e má absorção severa. |
Consiste na administração de nutrientes diretamente na corrente sanguínea, indicada quando a via enteral é contraindicada ou insuficiente.
A escolha da via e do sistema de NP depende da duração da terapia, das necessidades nutricionais e do estado clínico do paciente.
Para terapia de curto prazo (< 15 dias). Possui osmolaridade limitada (< 900 mOsm/L) e menor risco infeccioso.
Para terapia de longo prazo (> 2 semanas). Permite altas concentrações de nutrientes e é indicada em restrição de fluidos.
Aminoácidos e glicose em uma bolsa; lipídios à parte. Solução mais estável, porém com maior risco de hiperglicemia e manipulação.
Todos os macronutrientes em uma única bolsa. Menor manipulação e risco de hiperglicemia, mas a emulsão é menos estável.
A decisão de iniciar a NP em pacientes críticos deve ser criteriosa e baseada no risco nutricional e na viabilidade da via enteral.
O gráfico ilustra os cenários para início da NP, destacando a importância da avaliação de risco.
A funcionalidade do TGI é o critério primário; se funcionante, a nutrição enteral é a modalidade de eleição.
A temporalidade da terapia enteral define o acesso: sondas para curto prazo (<4-6 semanas), ostomias para longo prazo.
A complexidade da fórmula ajusta-se à capacidade digestiva: polimérica (função normal), oligomérica (comprometimento moderado), elementar (disfunção grave).
Na ausência de função do TGI, a nutrição parenteral é indicada, com acesso periférico para curto prazo e central para longo prazo.
Em pacientes de alto risco (ex: IMC < 16, perda ponderal > 15%), a terapia deve ser iniciada com baixa oferta calórica (aprox. 10 kcal/kg/dia) e monitoramento rigoroso de fósforo, potássio e magnésio.
Leia a questão e tente responder. Depois, clique no botão para ver a resposta e o comentário.
40. As dietas enterais apresentam várias especificações... Podem ser classificadas de acordo com o seu conteúdo de carboidrato e proteína em: poliméricas, semi elementares e elementares. Assinale a alternativa correta:
A. As Dietas poliméricas são compostas por proteínas intactas, apresentam boa palatabilidade, porém custo elevado.
B. As dietas Semi Elementares São Indicadas nas alergias,em síndromes de má absorção, porém apresentam palatabilidade ruim.
C. As dietas elementares estão indicadas para alergias múltiplas, quadros de má absorção grave, e apresentam osmolaridade baixa.
D. A fonte proteica é de origem vegetal (soja, arroz) ou de origem animal (leite ou ovo), sendo as de origem vegetal utilizadas de forma mais eficiente.
E. A fonte proteica influencia na osmolaridade, sendo mais baixa quanto maior o grau de hidrólise da proteína.
Alternativa correta: B
Dietas semi-elementares (ou oligoméricas) contêm proteínas parcialmente hidrolisadas (peptídeos), sendo indicadas para pacientes com comprometimento da digestão e absorção, como em algumas alergias e síndromes de má absorção. O processo de hidrólise piora significativamente a palatabilidade.
Análise das outras alternativas:
70. Paciente com doença inflamatória intestinal, forma ativa, não apresentou resultados satisfatórios com a dieta por via oral, sendo indicada terapia nutrológica enteral. O tipo de fórmula de nutrição enteral mais recomendada a ser utilizada será?
A. Fórmulas específicas contendo glutamina e ácidos graxos ômega-3.
B. Fórmulas elementares com macronutrientes hidrolisados.
C. Fórmulas padrão poliméricas com macronutrientes intactos.
D. Fórmulas ricas em gordura saturada e hiperproteica.
E. Fórmulas enriquecidas com nucleotídeos e creatina.
Alternativa correta: C
Para a maioria dos pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII), as diretrizes recomendam iniciar com uma fórmula polimérica padrão. Elas são eficazes na indução da remissão, especialmente na Doença de Crohn, e são mais baratas e palatáveis que as fórmulas elementares. A terapia com dieta enteral exclusiva é uma estratégia de primeira linha, principalmente em pediatria.
31. Leia os trechos abaixo e assinale a alternativa correta.
I) O uso de suplemento nutricional oral está indicado quando a ingestão alimentar está abaixo de 75% das recomendações nutricionais em até 5 dias.
II) O uso de suplemento nutricional oral deve ser realizado de maneira alternativa à dieta convencional em pacientes desnutridos para ser considerado terapia nutricional.
A) As duas afirmativas são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira.
B) As duas afirmativas são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
C) A primeira afirmação é verdadeira e a segunda falsa.
D) A primeira afirmação é falsa e a segunda é verdadeira.
Alternativa correta: C
Sobre nutrição enteral, suas características e indicações, assinale a alternativa correta:
A) De acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n° 21, de 2015 uma dieta enteral com alto teor de fibras é aquela com quantidade de fibra superior ou igual a 2 gramas por 100 calorias.
B) Osmolalidade refere-se ao número de miliosmoles por litro de fluido ou solução enquanto que osmolaridade refere-se ao número de miliosmoles por quilo de água. O termo mais usado para comparar as dietas enterais é osmolalidade.
C) De acordo com o E.S.P.E.N. 2019 é sugerido não iniciar a nutrição enteral nos pacientes críticos com sangramento do trato gastrointestinal superior descontrolado, síndrome compartimental abdominal e naqueles com presença de aspirado gástrico superior a 500 mililitros em seis horas.
D) De acordo com a RDC n° 21, de 2015 a fórmula enteral com densidade energética normal apresenta densidade energética maior ou igual a 0,9 kcal/mL e menor ou igual a 1,5 kcal/mL.
Alternativa correta: C
A alternativa C cita corretamente as contraindicações absolutas e relativas para o início da nutrição enteral em pacientes críticos, conforme as diretrizes da ESPEN. São situações de instabilidade hemodinâmica ou falência intestinal que aumentam o risco de complicações graves, como isquemia mesentérica.
49. A disfagia afeta pelo menos 50% dos pacientes com doença isquêmica cerebral. Nesse contexto, sobre a terapia nutricional dos pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), assinale a alternativa correta.
A. A alimentação por sonda nasogástrica piora os sintomas relacionados à disfagia.
B. Suplementos nutricionais orais devem ser evitados nestes pacientes, uma vez que induzem à piora da disfagia.
C. Suplementos nutricionais orais são recomendados rotineiramente para estes pacientes, devido ao risco de disfagia e desidratação nessa população.
D. Se a alimentação enteral for necessária por um período prolongado (mais que 28 dias), gastrostomia percutânea endoscópica deve ser providenciada.
E. Dietas com textura modificada e líquidos espessados estão associados ao aumento da incidência de pneumonia aspirativa...
Alternativa correta: D
As diretrizes clínicas (ESPEN, ASPEN) são unânimes em recomendar a passagem para uma via de alimentação de longo prazo, como a gastrostomia (PEG), se a necessidade de terapia nutricional enteral exceder 4 semanas (28 dias). Isso ocorre para melhorar o conforto do paciente, reduzir o risco de complicações associadas à sonda nasogástrica (sinusite, lesão nasal, deslocamento) e facilitar os cuidados.
55. Mulher de 65 anos com adenocarcinoma de pâncreas refere perda ponderal de 15kg em 1 ano... Programação cirúrgica em 1 semana a partir de hoje. Qual medida deve ser instituída neste momento?
A. Suplementação nutricional oral, de preferência com combinação de imunonutrientes (arginina, ômega-3 e nucleotídeos) a partir de hoje.
B. Internação hospitalar para nutrição parenteral com glutamina até a cirurgia.
C. Suplementação nutricional oral através de fórmulas enriquecidas com ômega-9.
D. Realização de gastrostomia imediata devido alto risco nutricional e cirúrgico, introduzindo dieta enteral com suplementação de BCAA
Alternativa correta: A
A paciente é classificada como de alto risco nutricional (perda de peso >10-15% em 6 meses) e será submetida a uma cirurgia de grande porte por câncer de pâncreas. As diretrizes da ESPEN para cirurgia oncológica recomendam fortemente o uso de imunonutrição oral (arginina, ômega-3, nucleotídeos) por 5 a 7 dias no pré-operatório para esses pacientes, pois está associado à redução de complicações infecciosas e tempo de internação.
Note como muitas questões se baseiam em cenários clínicos onde a decisão depende de critérios bem estabelecidos. Se a questão não traz critérios claros para iniciar dieta enteral ou parenteral (ex: TGI não funcionante, instabilidade hemodinâmica, obstrução), a banca provavelmente espera que você escolha a via menos invasiva e mais fisiológica possível (via oral com suplementação).
Conhecer a fundo as indicações e contraindicações de cada terapia é fundamental. No nosso curso preparatório Nutro-TEN, temos um módulo específico sobre nutrição enteral e parenteral onde detalhamos esses critérios para você acertar o máximo de questões.
Preencha os campos para Garantir sua vaga na Masterclass NUTRO-GUIA
Digite o nome e e-mail que você utilizará para acessar a nossa masteclass
Preencha os campos para se E-book
Digite o nome e e-mail que você utilizará para acessar o nosso curso e garantir seu E-book