NUTRO-TEN

1. Contexto e Relevância para o TEN

A terapia nutricional no idoso é um dos temas mais explorados pela banca examinadora do TEN, e por razões muito precisas: é uma área em rápida evolução de diretrizes, com critérios numéricos específicos que a prova usa para discriminar o candidato preparado do candidato que apenas leu resumos. Nas provas de 2022 a 2025, questões sobre sarcopenia, critérios GLIM, pontos de corte de dinamometria, escalas de triagem nutricional e metas proteicas representaram um volume expressivo de itens. A banca cobra o raciocínio integrado: o candidato que sabe apenas que 'o idoso precisa de mais proteína' erra quando o enunciado apresenta um idoso com DRC estágio 3 e a pergunta é sobre qual meta proteica aplicar. Do ponto de vista epidemiológico, o Brasil enfrenta um processo de transição demográfica acelerado. A população com 65 anos ou mais crescerá de cerca de 14% em 2024 para projeções de 20-25% até 2040. A desnutrição hospitalar em idosos atinge prevalência de 35 a 65%, enquanto idosos domiciliados apresentam prevalência de 1 a 15%. Idosos institucionalizados registram desnutrição em 25 a 60% dos casos, segundo levantamentos nacionais alinhados aos dados do ESPEN. Esses números reforçam por que o tema é considerado estratégico pela ABN.

O padrão de cobrança ao longo das últimas quatro provas mostra três eixos centrais: (1) diagnóstico nutricional com critérios GLIM e MAN; (2) critérios de sarcopenia pelo EWGSOP2 com valores numéricos exatos; (3) metas calóricas e proteicas ajustadas por condição clínica. Um quarto eixo crescente é a integração de fármacos e doenças ao estado nutricional, como observado nas questões de 2025 sobre caquexia cardíaca e disgeusia por BRA.

2. Fisiopatologia do Envelhecimento e seu Impacto Nutricional

2.1 Senescência versus Senilidade

O primeiro conceito que o clínico precisa internalizar é a distinção entre senescência e senilidade, pois ela orienta toda a abordagem terapêutica. A senescência representa as alterações fisiológicas normais e universais do envelhecimento: redução da massa magra, aumento proporcional da gordura corporal, queda do gasto energético de repouso (GER), declínio da capacidade de absorção intestinal de micronutrientes como B12, cálcio e ferro, e redução da acuidade sensorial (paladar, olfato). A senilidade corresponde ao

envelhecimento patológico, associado a doenças e aceleração dos processos degenerativos, com implicações nutrológicas mais graves e que exigem intervenção ativa mais precoce. Na prática clínica do idoso, as fronteiras são fluidas. Um paciente com episódio depressivo grave, como o apresentado na questão 97 da prova de título, pode apresentar quadro de desnutrição que combina componentes da senescência (resistência anabólica) com senilidade (perda ponderal patológica, circunferência da panturrilha de 28 cm, força de preensão de 25 kgf). A habilidade de reconhecer essa sobreposição é exatamente o que a banca avalia.

2.2 Alterações da Composição Corporal no Envelhecimento

A partir da quinta década de vida, o ser humano inicia uma perda progressiva de massa muscular esquelética. Essa perda é lenta e discreta entre os 50 e 60 anos, mas torna-se acelerada e clinicamente expressiva a partir da sétima década. Numericamente, a perda de massa muscular situa-se em torno de 3,7% por década em mulheres e 4,7% por década em homens. O dado que a banca cobra com frequência é a assimetria entre a perda de massa e a perda de força: a força muscular cai em ritmo muito mais acelerado, da ordem de 15% entre a sexta e sétima décadas, podendo exceder 30% por década após os 70 anos. Isso significa que a perda funcional é desproporcional à perda quantitativa de músculo — conceito que define a qualidade muscular como variável independente.

A qualidade muscular é um conceito incorporado recentemente ao EWGSOP2 e representa a função muscular produzida por unidade de massa muscular. Sua redução é explicada pela mioesteatose: infiltração de gordura entre as fibras musculares (gordura intermuscular) e dentro das fibras (gordura intramuscular). A mioesteatose progride com velocidade maior do que a perda quantitativa de massa muscular e explica a perda de força desproporcional ao declínio de massa. Em paralelo, ocorre miofibrose, com substituição das fibras funcionais por tecido fibroso, reduzindo ainda mais o tecido contrátil. Do ponto de vista dos tipos de fibra: o envelhecimento reduz tanto fibras tipo 1 (contração lenta) quanto tipo 2 (contração rápida), mas a atrofia preferencial das fibras do tipo 2 a partir de idades mais avançadas é particularmente relevante porque essas fibras são responsáveis pelos movimentos rápidos e de alta potência — exatamente os que previnem quedas. Essa é a base fisiopatológica para a prescrição de exercícios resistidos em idosos: estimular hipertrofia e reduzir a atrofia preferencial das fibras de contração rápida.

A perda muscular não é uniforme: nos membros inferiores ocorre a taxas mais do que o dobro dos membros superiores. Esse dado explica por que a massa muscular apendicular dos membros inferiores é o sítio de avaliação de maior relevância diagnóstica para a sarcopenia, e por que a circunferência da panturrilha é o melhor proxy antropométrico disponível para estimar a massa muscular em idosos.

2.3 Resistência Anabólica

A resistência anabólica é um dos conceitos fisiopatológicos mais cobrados nas provas de título e representa a base para entender por que as recomendações proteicas no idoso são maiores do que nos adultos jovens. O músculo do idoso é menos sensível aos estímulos anabólicos normais — aminoácidos e insulina — exigindo uma maior oferta de proteína e um estímulo de exercício resistido concomitante para alcançar o mesmo nível de síntese proteica muscular (SPM) que um adulto jovem obteria com menos insumos.

Os mecanismos da resistência anabólica são múltiplos e se somam: redução do fluxo sanguíneo periférico muscular (limitando a entrega de aminoácidos ao músculo), menor responsividade da via mTORC1 à leucina, inflamação crônica de baixo grau (com elevação de TNF-alfa e IL-6 que aumentam a proteólise via sistema ubiquitina-proteassoma), e declínio dos hormônios anabólicos (testosterona, IGF-1, GH). O resultado prático é que o estímulo proteico para ativar maximamente a SPM é de 0,4 g/kg por refeição em idosos, versus 0,24 g/kg em adultos jovens (Moore et al.) — traduzindo para a prática: 25 a 30 g de proteína de alta qualidade por refeição principal como meta clínica.

2.4 O Eixo Intestino-Músculo

Um tópico de crescente relevância para o TEN é a relação entre microbiota intestinal e sarcopenia. A questão 12 da prova de título explorou diretamente a distinção entre associação temporal e causalidade comprovada nesse eixo. O ponto central é: as alterações da microbiota intestinal relacionadas à idade e o comprometimento muscular ocorrem de forma simultânea e paralela com o envelhecimento — isso é uma observação clínica e epidemiológica robusta. No entanto, as correlações causais diretas entre os dois fenômenos ainda não foram plenamente estabelecidas pela literatura científica. A banca explora exatamente essa nuance: a primeira afirmativa é verdadeira; a segunda (que afirma causalidade comprovada) é falsa. As alterações da microbiota no idoso são multifatoriais: polimedicação (antibióticos, IBP, diuréticos), hipocloridria, redução da motilidade intestinal, menor ingestão de fibras e maior proporção de alimentos ultraprocessados. A disbiose resultante impacta negativamente a absorção de micronutrientes essenciais para a função muscular, como vitamina D, magnésio e zinco, além de contribuir para o estado inflamatório crônico que potencializa a proteólise muscular.

microbiota, mas com objetivo de prevenir/tratar disbiose — não com afirmação de que reverterão a sarcopenia por mecanismo causal estabelecido.

2.5 Mioquinas, Miostatina e Folistatina

O músculo esquelético não é apenas um órgão locomotor — é um órgão endócrino ativo que secreta proteínas sinalizadoras chamadas mioquinas durante a contração. As mioquinas exercem efeitos parácrinos (no próprio músculo) e endócrinos (em órgãos distantes), regulando metabolismo energético, inflamação, saúde óssea e função cardiovascular. Para o TEN, os elementos mais cobrados são a miostatina e a folistatina.

A miostatina (GDF-8, fator de crescimento e diferenciação-8) pertence à família TGF-beta e funciona como inibidor do crescimento muscular. Sua função primária é limitar a hipertrofia — animais com mutação no gene da miostatina desenvolvem musculatura hipertrófica extrema. Com o envelhecimento e a inatividade física, os níveis de miostatina tendem a se elevar, contribuindo para a progressão da sarcopenia. O exercício físico resistido reduz os níveis de miostatina.

A folistatina é o contrarregulador natural da miostatina: ao inibir a miostatina, permite que o músculo cresça e se desenvolva. Com a atividade física resistida, os níveis de folistatina aumentam — criando um ambiente hormonal favorável à hipertrofia. A relação miostatina/folistatina é um marcador de equilíbrio anabólico-catabólico muscular. A banca explorou isso na questão 98 da prova TEN 2022, perguntando qual substância 'diminui' e qual 'aumenta' com exercício resistido.

resistido. Marcadores propostos de sarcopenia.

3. Avaliação Clínica e Diagnóstico Nutricional no Idoso

3.1 Triagem Nutricional

A triagem nutricional é o primeiro passo obrigatório e deve anteceder qualquer avaliação nutricional aprofundada. Segundo a ESPEN (Guideline Clinical Nutrition and Hydration in Geriatrics, 2019/2022), todo idoso — saudável ou enfermo — deve ser submetido a triagem nutricional rotineira. O protocolo de frequência é determinado pelo contexto assistencial:

• Idoso hospitalizado: triagem em até 24 horas após a internação, com repetição semanal
• • Idoso institucionalizado: triagem na admissão, repetida a cada 3 meses ou anualmente conforme condição clínica
• • Idoso domiciliado: triagem na consulta inicial e a cada acompanhamento periódico

Os instrumentos recomendados pela ESPEN e BRASPEN para idosos são:

3.2 Avaliação Antropométrica no Idoso

A avaliação antropométrica no idoso exige critérios específicos que diferem substancialmente dos adultos jovens. O IMC é o parâmetro mais utilizado, mas com pontos de corte ajustados:

A circunferência da panturrilha (CP) é o melhor proxy antropométrico de massa muscular em idosos, com boa correlação com a massa magra apendicular estimada pela DXA. Os pontos de corte para a população brasileira, validados por Barbosa-Silva et al. (2016), são:

• Homens: ≤ 34 cm (redução de massa magra) • Mulheres: ≤ 33 cm (redução de massa magra)

A CP tem vantagens importantes sobre outras medidas antropométricas: pode ser aferida em pacientes acamados, é de baixo custo, portátil e de fácil reprodutibilidade. Isso invalida diretamente o distrator presente na questão 97 da prova, que afirmava que a CP não deve ser aferida em pacientes acamados — esse enunciado é falso. A dobra cutânea tricipital (DCT) avalia a reserva de gordura subcutânea. Uma DCT de 3 mm (como no caso clínico da questão 97) indica depleção severíssima de gordura subcutânea, sendo altamente compatível com desnutrição grave. A alternativa E da questão 97, que afirmava que a DCT 'não é compatível com desnutrição', está, portanto, incorreta.

3.3 Diagnóstico de Desnutrição: Critérios GLIM 2019

O Consenso GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) de 2019, elaborado por representantes da ASPEN, ESPEN, FELANPE e PENSA, estabeleceu o sistema diagnóstico internacional para desnutrição que a banca TEN adotou como referência principal. A atualização de 5 anos (2025) manteve a estrutura original sem alterações nos limiares. O GLIM preconiza uma abordagem em dois passos: triagem com instrumento validado, seguida de avaliação diagnóstica formal.

O diagnóstico de desnutrição pelo GLIM exige a positividade de pelo menos UM critério fenotípico E pelo menos UM critério etiológico.

A gradação de severidade é feita EXCLUSIVAMENTE pelos critérios fenotípicos:

3.4 Proteínas Viscerais como Marcadores Nutricionais: Limitações

Críticas A albumina sérica e a transferrina são as proteínas viscerais mais utilizadas historicamente como marcadores do estado nutricional. No entanto, sua interpretação exige contexto inflamatório, e esse é um conceito fundamental que a banca TEN tem cobrado com crescente frequência nos últimos anos.

Albumina e transferrina são proteínas de fase aguda NEGATIVA: na vigência de processo inflamatório (infeccioso, neoplásico ou traumático), o fígado suprime sua síntese e prioriza a produção de proteínas de fase aguda positiva (PCR, ferritina, fibrinogênio). Portanto, a queda da albumina em um paciente com PCR elevada NÃO reflete necessariamente um estoque proteico corporal reduzido — reflete principalmente a gravidade do processo inflamatório.

4. Sarcopenia: Definição, Diagnóstico e Critérios EWGSOP2

4.1 Definição e Classificação

A sarcopenia é definida como um distúrbio muscular esquelético progressivo e generalizado, associado a maior probabilidade de resultados adversos: quedas, fraturas, incapacidade física e mortalidade. A classificação etiopatogênica divide-a em:

• Sarcopenia primária (age-related): relacionada diretamente ao processo de envelhecimento sem doença patológica específica • Sarcopenia secundária: associada a doenças sistêmicas (especialmente inflamatórias, neoplásicas ou com falência de órgãos), inatividade física crônica ou imobilidade

A sarcopenia foi oficialmente reconhecida como doença em 2016, recebendo código ICD M62.84. Essa formalização é relevante pois legitima sua avaliação sistemática e o registro diagnóstico no prontuário.

4.2 Critérios Diagnósticos EWGSOP2 (2019)

A última versão do Consenso Europeu de Sarcopenia (EWGSOP2, Cruz-Jentoft et al., Age & Ageing, 2019) reestruturou o diagnóstico, conferindo à força muscular um papel central — e não mais apenas a massa muscular.

Para a população brasileira, os valores de referência foram derivados de um estudo com amostra de 3.454 adultos jovens saudáveis (Barbosa-Silva et al., 2016; Bielemann et al., 2016):

(antropometria)

4.3 Triagem de Sarcopenia: SARC-F e SARC-CalF

O SARC-F é o instrumento de triagem de sarcopenia mais utilizado na prática clínica, validado para idosos, simples de aplicar e não requer equipamentos. É composto de 5 itens com pontuação de 0 a 10, sendo que pontuação ≥ 4 indica alto risco de sarcopenia. O SARC-CalF acrescenta a circunferência da panturrilha como sexto componente, aumentando a sensibilidade diagnóstica. A pontuação vai de 0 a 20, com ≥ 11 indicando sarcopenia provável.

relaxadas)

4.4 Avaliação de Composição Corporal para Diagnóstico de Massa

Muscular A escolha do método de avaliação da massa muscular esquelética (MME) para diagnóstico de sarcopenia segue uma hierarquia clara de acurácia versus disponibilidade clínica:

• Ressonância magnética (RM): padrão-ouro absoluto, capaz de quantificar MME e avaliar mioesteatose diretamente. Uso restrito à pesquisa por custo e complexidade logística
• Tomografia computadorizada (TC): também padrão-ouro, boa acurácia para MME e infiltração gordurosa. Uso 'oportunístico' (apenas quando o paciente já realizou TC por indicação clínica), limitado pela radiação • DXA (absorciometria de duplo feixe de raios-X): método de primeira escolha na prática clínica. Estima com boa acurácia os compartimentos apendiculares. ATENÇÃO: a DXA avalia massa magra apendicular (ALM), não MME apendicular — o único método que avalia MME propriamente é a RM • Bioimpedância elétrica (BIA): método mais disponível e acessível. Requer equações validadas para a população estudada e para o aparelho específico. Útil para acompanhamento longitudinal. O ângulo de fase (AF) obtido diretamente das medidas brutas é um marcador potencial de qualidade muscular • Circunferência da panturrilha (CP): método antropométrico com boa correlação com ALM estimada pela DXA. Primeira escolha quando os métodos acima não estão disponíveis

4.5 Critério de Gravidade: Performance Muscular

A velocidade da marcha é o principal método de avaliação da performance muscular e critério de gravidade na sarcopenia. O protocolo padrão é a caminhada de 4 metros em linha reta: velocidade < 0,8 m/s (ou seja, incapacidade de completar o percurso em menos de 5 segundos) indica baixa performance muscular e classifica o quadro como sarcopenia grave. A velocidade da marcha tem relevância prognóstica que vai além da sarcopenia: estudos publicados no JAMA demonstraram que idosos com velocidade de marcha preservada têm maior probabilidade de sobrevida com qualidade. Essa é a base para a questão 64 da prova 2024, que perguntava qual parâmetro avaliado aos 65 anos correlaciona-se com a sobrevida.

5. Necessidades Nutricionais do Idoso: Metas Calóricas e Proteicas

5.1 Necessidade Energética

As necessidades energéticas do idoso são determinadas por três vetores que frequentemente se opõem: (1) a redução do GER pela perda de massa magra (reduz a necessidade); (2) o estado de doença com catabolismo e inflamação (aumenta); (3) o nível de atividade física (variável). A ESPEN Practical Guideline (2022) e a BRASPEN estabelecem as seguintes metas:

5.2 Necessidade Proteica — O Eixo Central do TEN

A proteína é o macronutriente mais cobrado nas questões de nutrologia do idoso. O raciocínio central é: a RDA clássica de 0,8 g/kg/dia foi estabelecida para evitar deficiência em adultos jovens. Para idosos, essa quantidade é comprovadamente insuficiente para preservar massa muscular, principalmente pela resistência anabólica. As recomendações atuais estratificam por condição clínica:

5.3 Qualidade da Proteína: A Superioridade do Whey Protein

Para idosos, não basta atingir a meta quantitativa de proteína — a qualidade da proteína importa tanto quanto a quantidade, especialmente na presença de resistência anabólica. Os critérios de qualidade que determinam a resposta anabólica são: (1) digestibilidade e velocidade de absorção, (2) disponibilidade de aminoácidos essenciais pós-prandial, e (3) teor de leucina.

A leucina atua como 'gatilho' da via mTORC1, ativando a síntese proteica muscular de forma dose-dependente. A proteína do soro do leite (whey protein) apresenta o maior teor de leucina entre as proteínas alimentares (~10–11%), absorção rápida e alta biodisponibilidade — o que a torna superior à caseína e à caseína hidrolisada na estimulação da SPM pós-prandial em idosos saudáveis.

Uma estratégia adicional: a apresentação física da proteína influencia a SPM. Proteínas na forma líquida (shake, SNO) são absorvidas mais rapidamente e geram maior pico de aminoácidos plasmáticos do que proteínas na forma sólida. Estudos mostraram que carne picada estimula mais a SPM do que bife inteiro em idosos.

5.4 Hidratação no Idoso

A desidratação é subestimada no idoso por dois motivos: (1) o mecanismo da sede está frequentemente embotado, e (2) os sinais clínicos clássicos (turgor cutâneo, mucosas) são menos confiáveis nessa faixa etária. A recomendação hídrica estabelecida pela ESPEN para idosos é:

• Mulheres idosas: pelo menos 1,6 litros de líquidos ao dia • Homens idosos: pelo menos 2,0 litros de líquidos ao dia • Ajustar conforme condição clínica que imponha restrição (ICC, DRC grave)

5.5 Fibras e Micronutrientes

A recomendação de fibra dietética para idosos é de 25 g ao dia, com objetivo de manter adequado funcionamento intestinal e prevenir constipação (prevalência de 21–34% nas mulheres e 9–26% nos homens acima de 60 anos). O envelhecimento causa atrofia da mucosa intestinal e do revestimento muscular, com redução da motilidade e aumento do risco de doença diverticular. Os micronutrientes de maior relevância clínica no idoso, segundo as DRIs:

6. Suporte Nutricional: Oral, Enteral e Parenteral

6.1 Suplementação Nutricional Oral (SNO)

A indicação de SNO deve ser a primeira linha de intervenção quando a ingestão oral voluntária é insuficiente para atingir as metas calórico-proteicas. O protocolo de indicação e prescrição recomendado pela ESPEN/BRASPEN:

• Indicação: idoso desnutrido ou em risco nutricional com ingestão oral insuficiente • Duração mínima: 35 dias — prescrições por períodos inferiores não são suficientes para produzir benefício clínico mensurável • Composição recomendada: SNO hiperproteico, fornecendo pelo menos 400 kcal com até 30% das calorias oriundas de proteínas • Evidência: uso de SNO hiperproteico resultou em menor risco de complicações, menor número de readmissões, maior força de preensão palmar e melhora do peso corporal • Em idosos institucionalizados: consumo de calorias aumentou 30% com lanches intermediários e 50% com SNO

6.2 Terapia Nutricional Enteral (TNE)

A indicação de TNE segue a regra geral: 'se o trato digestório funciona, use-o'. A ESPEN e BRASPEN estabelecem que a TNE está indicada para idosos com bom prognóstico nas seguintes situações:

• Via oral contraindicada (lesões graves de cavidade oral, cirurgias de face/pescoço, obstrução completa do TGI, fístulas de alto débito) • Ingestão oral deficiente (< 60% das necessidades por mais de 3 dias consecutivos) • Risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa que impeça a via oral segura • Quadros clínicos específicos com alta demanda nutricional não suprida pela via oral (estado crítico, grandes cirurgias, sarcopenia grave, queimaduras extensas)

Quando a TNE ultrapassa 4 semanas, ou quando o paciente não tolera/deseja sonda nasoenteral, deve-se indicar gastrostomia endoscópica percutânea (GEP). Exceção importante: GEP é contraindicada (ou fortemente desencorajada) em idosos com demência

avançada, onde o benefício é mínimo e o procedimento adiciona sofrimento sem melhora de sobrevida ou qualidade de vida.

6.3 Terapia Nutricional Parenteral (TNP)

A indicação de TNP em idosos segue os mesmos critérios dos adultos jovens — a idade isoladamente NÃO é contraindicação. A TNP está indicada quando:

• A ingestão oral e/ou a TNE é impossível por mais de 3 dias • A dieta oral e/ou enteral é insuficiente (< 50–60% das necessidades energéticas) por mais de 1 semana

Quando indicada, a TNP deve ser iniciada imediatamente para reduzir o risco de desnutrição e perda de massa magra — especialmente crítico em idosos pré-frágeis e frágeis, onde períodos longos de jejum têm impacto desproporcional.

6.4 Síndrome de Realimentação: Atenção Especial no Idoso

A síndrome de realimentação (SR) é uma complicação metabólica grave que ocorre principalmente nas primeiras 72 horas após o início de TNE ou TNP quando esta é iniciada de forma plena e agressiva em pacientes com desnutrição grave. O idoso está em risco aumentado pelos mesmos fatores que configuram a síndrome. Fisiopatologia da SR: quando a nutrição é reintroduzida após período de jejum, o anabolismo é retomado e ocorre captação maciça de eletrólitos intracelulares (fósforo, potássio, magnésio), levando à sua depleção sérica. A hipofosfatemia é o achado laboratorial mais característico.

drogas/álcool

7. Fragilidade, Demência e Condições Especiais

7.1 Idoso Frágil: Fenótipo de Fried

O conceito de fragilidade foi operacionalizado por Linda Fried em 2001 no fenótipo de fragilidade, que permanece o instrumento mais utilizado e cobrado no TEN. O fenótipo de Fried define o 'idoso frágil' pela presença de 3 ou mais dos 5 critérios a seguir:

• Perda de peso involuntária (≥ 5 kg no último ano) • Autorrelato de exaustão (cansaço frequente) • Fraqueza muscular (baixa força de preensão palmar, ajustada para sexo e IMC) • Baixo nível de atividade física (< 383 kcal/semana em homens; < 270 kcal/semana em mulheres) • Lentificação da marcha (velocidade de marcha no quintil mais lento, ajustada para sexo e altura)

Classificação: ≥ 3 critérios = idoso frágil; 1–2 critérios = pré-frágil; 0 critérios = robusto.

A fragilidade é o preditor de morbimortalidade mais relevante no idoso cirúrgico — superior à idade cronológica como marcador de risco. Para a cirurgia bariátrica metabólica (CMB), a fragilidade funcional está associada de forma independente ao aumento de complicações pós-operatórias, conforme explorado na questão 79 da prova 2025.

7.2 Perda de Peso Não Intencional no Idoso

A perda de peso não intencional no idoso é um sinal de alarme que exige investigação sistemática. A questão 64 da prova TEN 2022 explorou diretamente esse tema, testando se o candidato sabe que a causa é multifatorial e que nenhuma causa isolada (doenças psiquiátricas, problemas dentários, polifarmácia) é identificada como 'a principal'. As causas são organizadas classicamente pelo acrônimo MEALS ON WHEELS (adaptado): Medicamentos (efeitos colaterais), Doenças emocionais (depressão, ansiedade), Anorexia (envelhecimento, alcoólica), Problemas orais e de deglutição, Dificuldades sociais (isolamento, pobreza), Paranoia/psicoses, Hipotireoidismo e outras endocrinopatias, Disfagia por problemas esofágicos, Problemas entéricos (síndrome de má-absorção), Hipermetabolismo (neoplasias, IC), e assim por diante.

7.3 Demência e Manejo Nutricional

A demência representa um desafio nutrológico progressivo. Do ponto de vista nutricional, dois conceitos são fundamentais: (1) a perda de peso pode ocorrer desde os estágios iniciais — não apenas nos avançados; (2) o monitoramento regular do peso é mandatório, pois a detecção precoce permite intervenções preventivas.

A ESPEN 2024 (Guideline on Nutrition and Hydration in Dementia — Update 2024, Volkert et al.) reforça que a triagem nutricional deve ser contínua ao longo de toda a evolução da demência, não apenas no momento do diagnóstico. Pesagens frequentes permitem detectar variações em estágio inicial e implementar intervenções.

Os mecanismos de perda de peso na demência são múltiplos, não se limitando à atrofia cerebral: alterações metabólicas, dificuldades motoras de alimentação, disfagia, alterações de comportamento alimentar, depressão associada, cuidadores sobrecarregados e isolamento social.

Em relação à nutrição artificial na demência avançada: a gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) é fortemente desencorajada em pacientes com demência avançada. Estudos não demonstram benefício em sobrevida, qualidade de vida ou função, e o procedimento adiciona desconforto e complicações. A abordagem indicada é a alimentação oral adaptada com técnicas de 'comfort food', respeitando as preferências e a segurança do paciente.

7.4 Composição Corporal e Risco de Demência

A questão 65 da prova 2024 abordou a relação entre diferentes fenótipos de composição corporal e o risco de demência. O raciocínio da sequência de risco crescente é:

• Composição normal: menor risco • Obesidade isolada: aumento moderado de risco (inflamação crônica, resistência à insulina) • Sarcopenia isolada: risco maior que a obesidade (perda funcional, inflamação, redução de atividade física, alterações metabólicas) • Obesidade sarcopênica: maior risco (combinação de todos os efeitos adversos de obesidade + sarcopenia)

📝 TEN 2024 — QUESTÃO 65 A prevalência de demência por todas as causas aumenta acentuadamente com a idade. As evidências sugerem que há fatores modificáveis que desempenham um papel importante na prevenção, sendo que um deles é a composição corporal. Indique a sequência de risco crescente para demência: (A) Obesidade, normal, obesidade sarcopênica, sarcopenia. (B) Normal, sarcopenia, obesidade, obesidade sarcopênica. (C) Normal, obesidade, sarcopenia, obesidade sarcopênica. ← GABARITO (D) Normal, obesidade, obesidade sarcopênica, sarcopenia.

COMENTÁRIO:

GABARITO C: Normal < Obesidade < Sarcopenia < Obesidade sarcopênica. A obesidade sarcopênica apresenta o maior risco por somar os efeitos metabólicos adversos de ambas as condições. Distrator D (Normal, obesidade, obesidade sarcopênica, sarcopenia): Inverter sarcopenia e obesidade sarcopênica está errado — a obesidade sarcopênica, por combinar os dois fenótipos, sempre confere risco maior do que a sarcopenia isolada. Distrator B (Normal, sarcopenia, obesidade): Inverter a posição de sarcopenia e obesidade isolada está errado. A obesidade isolada tem menor risco do que a sarcopenia, mas maior que a composição normal. PONTO TÉCNICO: A obesidade sarcopênica representa a condição mais desfavorável porque acumula os mecanismos inflamatórios da obesidade + a perda funcional e metabólica da sarcopenia.

8. Caquexia Cardíaca, Farmacologia e Situações Especiais

8.1 Caquexia Cardíaca e Interações Farmacológicas

A questão 21 da prova 2025 integrou três conceitos de alta relevância: (1) fisiopatologia da caquexia cardíaca; (2) efeitos adversos de fármacos sobre o estado nutricional; (3) manejo da disgeusia em pacientes cardiopatas. A caquexia cardíaca é um estado inflamatório crônico associado à insuficiência cardíaca avançada. Sua fisiopatologia é hiperinflamatória: elevação de TNF-alfa, IL-1 e IL-6 que geram hipermetabolismo, proteólise musculoesquelética e anorexia. A perda de peso NÃO é atribuível exclusivamente à baixa ingestão — há componentes catabolísmicos ativos. Adicionalmente, a enteropatia perdedora de proteínas secundária à congestão venosa portal contribui com a hipoalbuminemia.

Os bloqueadores do SRAA (IECA e BRA, como a losartana) têm como efeito colateral bem documentado a disgeusia — alteração do paladar, frequentemente manifestada como 'gosto metálico'. Isso reduz o prazer sensorial da alimentação, contribuindo para hiporexia e redução do aporte calórico-proteico. O IECA é especialmente notório pela tosse seca; o BRA (losartana) pela disgeusia. A glossite atrófica (língua despapilada) no mesmo paciente atesta deficiências crônicas de micronutrientes.

Os diuréticos de alça (furosemida) causam espoliação urinária de eletrólitos (potássio, magnésio) e de zinco. A hipozincemia secundária ao uso de furosemida é uma causa FREQUENTE de disgeusia e hipogeusia em idosos cardiopatas — e interfere diretamente no estado nutricional. A furosemida também causa perda urinária de tiamina (B1), podendo precipitar beribéri úmido com piora da disfunção miocárdica.

8.2 Exercício Físico para Idosos com Sarcopenia

O tratamento da sarcopenia requer uma abordagem multicomponente. Nenhum tipo de exercício isolado aborda adequadamente todos os componentes da sarcopenia — por isso, o programa deve combinar exercício resistido, aeróbico e de equilíbrio.

A questão 48 da prova TEN 2022 cobrou os percentuais de intensidade recomendados para atividade aeróbica e resistida em idosos:

8.3 Suplementos Ergogênicos no Idoso

Além das metas proteicas, outros suplementos têm base de evidência para uso em idosos com sarcopenia ou em risco:

• HMB (beta-hidroxi-metilbutirato): metabólito ativo da leucina. Reduz catabolismo proteico e aumenta massa magra, especialmente em associação com dieta hiperproteica e exercício. Evidência em populações com AIDS e câncer. Dose usual: 3 g/dia
• • Leucina suplementar: aminoácido gatilho da mTORC1. Suplementação prolongada isolada não aumenta força ou massa muscular — o benefício ocorre em contexto de ingestão adequada de proteína total e exercício
• • Beta-alanina: precursora de carnosina muscular. Del Favero et al. demonstraram aumento da concentração de carnosina muscular em idosos (60–80 anos) com melhora da tolerância ao exercício
• • Creatina: aumenta massa magra e força em idosos (membros superiores e inferiores), com efeito preferencial nos membros inferiores. Meta-análise de Chilibeck et al.: ganho significativo de massa magra e força em idosos com suplementação durante treinamento de resistência (7–52 semanas)
• • Testosterona: indicada em homens idosos com níveis séricos < 200–300 ng/dL E fraqueza muscular clínica. Monitorar hematócrito, perfil lipídico e eventos prostáticos. Efeito positivo principal: massa muscular > força > performance
• • GH (hormônio de crescimento): NÃO recomendado para sarcopenia. Aumenta massa muscular, mas não demonstra melhora consistente de força ou performance. Alta incidência de eventos adversos: retenção hídrica, ginecomastia, hiperglicemia, síndrome do túnel do carpo

9. Pontos de Prova — Consolidação Final

9.1 Valores Numéricos Mais Cobrados no TEN

idosos

9.2 Armadilhas Clássicas da Banca

• 'A CP não deve ser aferida em pacientes acamados' — FALSO. É um dos melhores métodos para esses pacientes
• • 'Na dinamometria, considerar o MENOR valor' — FALSO. O protocolo usa o MAIOR valor de 2–3 medidas
• • 'Albumina baixa = desnutrição' — FALSO em contexto inflamatório. Na vigência de PCR elevada, albumina é marcador de gravidade inflamatória, não de reserva proteica
• • 'IMC normal exclui desnutrição' — FALSO. Pacientes com IMC 24 podem estar desnutrídos (especialmente na presença de edema ou obesidade sarcopênica)
• • 'A perda de peso na demência só ocorre em estágios avançados' — FALSO. Pode ocorrer desde os estágios iniciais
• • 'Caquexia por ITU aguda' — FALSO. Caquexia é processo crônico. ITU aguda causa desnutrição aguda inflamatória, não caquexia
• • 'GH para sarcopenia' — FALSO. GH não é recomendado — muitos efeitos adversos, sem evidência de benefício funcional
• • 'CP 33 cm para homens e mulheres' — FALSO. Para homens é ≤ 34 cm; ≤ 33 cm é para mulheres
• • 'GEP em demência avançada' — DESENCORAJADA. Não melhora sobrevida nem qualidade de vida
• • 'A perda de força é proporcional à perda de massa muscular' — FALSO. A força cai em ritmo muito maior (até 30%/década após 70 anos) do que a massa (3,7–4,7%/década)

9.3 Regras Mnemônicas para o TEN

IMC NO IDOSO: Abaixo de 22 pelo SISVAN, abaixo de 20/22 pelo GLIM (< ou ≥ 70 anos). CP: 34 para Homens, 33 para Mulheres. (H maior, M menor)

DINAMOMETRIA: 27 kg (EWGSOP2) ou 30 kg (BR) para homens; 16 kg para mulheres em ambos os sistemas.

MARCHA: Menos de 0,8 metros por segundo em 4 metros = sarcopenia GRAVE.

PROTEÍNA: Saudável 1,0–1,2 (ESPEN) ou 1,2–1,59 (metanálise); Doente 1,2–1,5; Diálise 1,2–1,5; DRC grave 0,6–0,8.

GLIM: 1 Fenotípico + 1 Etiológico = diagnóstico. Severidade SOMENTE pelos fenotípicos. FRAGILIDADE DE FRIED: 3 de 5 (perda de peso, exaustão, fraqueza, inatividade, lentificação). SNO: mínimo 35 dias, mínimo 400 kcal, máximo 30% de proteínas.

VITAMINA D ÓTIMA: 30–50 ng/mL (NOF). Deficiência: < 20 ng/mL. GH: NÃO. Testosterona: SIM (se testosterona < 200–300 ng/dL + fraqueza clínica).

10. Referências Bibliográficas

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3. Volkert D, Beck AM, Faxén-Irving G, et al. ESPEN guideline on nutrition and hydration in dementia — Update 2024. Clin Nutr. 2024;43(6):1599-1626. doi:10.1016/j.clnu.2024.04.039

4. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. doi:10.1093/ageing/afy169

5. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition — A consensus report from the global clinical nutrition community. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10(1):207-217. doi:10.1002/jcsm.12383 6. Jensen GL, Cederholm T, Correia MITD, et al. GLIM consensus approach to diagnosis of malnutrition: A 5-year update. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2025. doi:10.1002/jpen.2756 7. Barbosa-Silva TG, Bielemann RM, Gonzalez MC, Menezes AM. Prevalence of sarcopenia among community-dwelling elderly of a medium-sized South American city: results of the COMO VAI? study. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016;7(2):136-143. 8. Bielemann RM, Gonzalez MC, Barbosa-Silva TG, et al. Reference values for handgrip strength in older adults without disabilities using the EWGSOP criteria: the InCHIANTI study. Eur J Clin Nutr. 2016.

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20. ASMBS/IFSO. Indications for Metabolic and Bariatric Surgery: Updated ASMBS/IFSO Guidelines. Surg Obes Relat Dis. 2022;18(12):1345-1356.

11. Simulado Geral e Estatísticas

Abaixo estão listadas todas as questões presentes na apostila para você responder de forma integrada e medir o seu desempenho geral. Seus acertos e erros são salvos automaticamente no seu navegador.