1. ANEMIA FERROPRIVA

1.1 Definição, Epidemiologia e Relevância Clínica

Definição (WHO, 2011): A anemia ferropriva é definida como anemia decorrente de deficiência funcional ou absoluta de ferro, caracterizada por eritropoiese insuficiente para manter a produção normal de hemácias.

A OMS define anemia como Hb < 12 g/dL em mulheres adultas não grávidas e < 13 g/dL em homens adultos.

A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia no mundo, afetando aproximadamente 2 bilhões de pessoas. Segundo a OMS, estima-se que 50% de todas as anemias sejam atribuíveis à deficiência de ferro.

No Brasil, estudos de base populacional apontam prevalência de anemia ferropriva de 20-49% em crianças menores de 5 anos e de 15-30% em mulheres em idade fértil (PNDS, 2006). A deficiência de ferro sem anemia manifesta é ainda mais prevalente (2-3x), com impacto significativo sobre cognição, imunidade e desempenho físico.

Critérios Diagnósticos de Anemia - OMS

1.2 Metabolismo do Ferro

Conteúdo Corporal e Compartimentos

O organismo humano contém cerca de 3,5-4,0 g de ferro (50 mg/kg em homens; 35 mg/kg em mulheres). A distribuição ocorre em três compartimentos principais:

Proteínas-Chave do Metabolismo do Ferro

• Ferritina: Proteína esférica de 24 subunidades (apoferritina) produzida pelo fígado. Armazena até 4.500 átomos de ferro no seu interior. É o principal marcador de reserva corporal de ferro. A ferritina sérica medida laboratorialmente é predominantemente apoferritina (sem ferro), mas correlaciona-se diretamente com os estoques corporais.

• Hemossiderina: Derivado insolúvel da ferritina após proteólise lisossômica. Armazena ferro de forma menos acessível e de liberação mais lenta. Detectada pela coloração de Azul da Prússia (Perls) em biópsia de medula óssea - padrão-ouro para avaliação dos estoques de ferro.
• Transferrina (siderofilina): Glicoproteína produzida pelo fígado. Transporta 2 átomos de ferro (Fe³⁺) no plasma. Representa apenas ~0,1% do ferro corporal, mas é absolutamente crítica para a entrega de ferro à medula eritroide. Age como reagente de fase aguda NEGATIVO: sua concentração cai em inflamação crônica e aumenta na deficiência de ferro como resposta compensatória.
• Receptor de Transferrina 1 (TfR1): Expresso em alta densidade na superfície dos eritroblastos. Liga-se ao complexo transferrina-Fe³⁺, que é internalizado por endocitose. O ferro é liberado em endossoma ácido e a transferrina é reciclada ao plasma. A forma solúvel (sTfR) pode ser dosada no soro e reflete a eritropoiese e a demanda tecidual por ferro - não sofre influência direta da inflamação, ao contrário da ferritina.

Ciclo Intestinal do Ferro

A absorção de ferro ocorre exclusivamente no duodeno e jejuno proximal. Dois tipos de ferro alimentar têm mecanismos de absorção distintos:

Mecanismo molecular (ferro não-heme): O Fe³⁺ (forma predominante nos alimentos) precisa ser reduzido a Fe²⁺ pela enzima DCYTB (duodenal cytochrome b reductase) na borda em escova do enterócito, facilitada pelo pH ácido gástrico. O Fe²⁺ entra na célula via DMT-1 (divalent metal transporter-1). Dentro do enterócito, o ferro pode ser armazenado em ferritina ou exportado para o plasma via ferroportina-1 (FPN1) na membrana basolateral, sendo então oxidado a Fe³⁺ pela hefestina antes de se ligar à transferrina.

Reciclagem do Ferro – O Ciclo Esplênico

O sistema reticuloendotelial (SRE), especialmente os macrófagos esplênicos, é responsável pela reciclagem de ~20-25 mg/dia de ferro proveniente da degradação das hemácias senescentes (vida média: ~120 dias). Os macrófagos fagocitam as hemácias, degradam o heme pela enzima heme-oxigenase-1 (HO-1), liberando Fe²⁺, CO e biliverdina. O ferro reciclado é armazenado em ferritina/hemossiderina ou exportado via ferroportina para a transferrina plasmática. Este ciclo interno de ferro supera em muito a absorção intestinal diária (~1-2 mg).

1.3 Regulação pelo Eixo Hepcidina-Ferroportina

Hepcidina (HAMP): Peptídeo antimicrobiano de 25 aminoácidos, sintetizado predominantemente pelo fígado. É o regulador mestre do metabolismo sistêmico do ferro. Seu mecanismo de ação consiste em ligar-se à ferroportina-1, induzindo sua internalização e degradação proteossômica. Sem ferroportina funcional, o ferro fica retido nos enterócitos (eliminado pelas fezes com a descamação celular), nos macrófagos esplênicos e hepáticos - bloqueando tanto a absorção intestinal quanto a reciclagem do ferro.

1.4 Estágios Evolutivos da Ferropenia

A deficiência de ferro progride de forma ordenada e previsível. A compreensão desta progressão é amplamente cobrada na prova de título:

1.5 Diagnóstico Laboratorial Completo

A - Ferritina Sérica

É o exame de escolha para diagnóstico de deficiência de ferro e o primeiro parâmetro a se alterar. Reflete as reservas de ferro no SRE. A correlação entre ferritina sérica e ferro medular é praticamente linear abaixo de 100 ng/mL.

B - Ferro Sérico e TIBC

Ferro sérico: Reflete o ferro ligado à transferrina (sítios ocupados). Valor normal: 60-175 μg/dL (H) e 50-170 μg/dL (M). É um parâmetro lábil: varia ao longo do dia (pico matinal, queda vespertina de ~30%), com a alimentação, hemólise e estados inflamatórios. NÃO deve ser usado isoladamente. Tem utilidade apenas como parte do cálculo da saturação de transferrina.

TIBC (Capacidade Total de Ligação de Ferro - Total Iron Binding Capacity): Representa a SOMA de todos os sítios de ligação da massa total de moléculas de transferrina circulantes (sítios ligados + sítios livres). Matematicamente: TIBC = Ferro sérico + UIBC (capacidade latente). O TIBC foi desenvolvido como substituto mais acessível da dosagem direta de transferrina sérica, com boa correlação. Valor normal: 250-360 μg/dL (alguns laboratórios: 300-400).

C - Saturação de Transferrina (IST)

IST = (Ferro sérico / TIBC) × 100. Valores normais: 20-50%. Representa a porcentagem dos sítios de ligação da massa total de transferrina que estão ocupados por ferro. É mais fidedigna que o ferro sérico isolado, pois incorpora a concentração de transferrina. No entanto, também pode ser influenciada por inflamação (transferrina como reagente de fase aguda negativo diminui na inflamação, o que artificialmente eleva o IST mesmo com pouco ferro).

D - Receptor Solúvel de Transferrina (sTfR)

O sTfR é gerado por proteólise do TfR1 expresso em eritroblastos. Sua concentração sérica é proporcional à massa de receptores de transferrina e, portanto, à demanda eritroide por ferro. Valores normais: 0,8-1,7 mg/L (variam conforme método).

Vantagens do sTfR: (1) Não é afetado por inflamação; (2) Aumenta já na Fase II da ferropenia (antes da anemia); (3) Permite diferenciar anemia ferropriva de anemia de doença crônica.
Limitações: custo, não universalmente disponível, varia com eritropoiese (aumenta na talassemia, anemia hemolítica).

Índice sTfR/log ferritina (Índice de Thomas): Valores > 2 indicam deficiência funcional de ferro, mesmo em contexto inflamatório. Este índice é recomendado pela ESPEN para diagnóstico de deficiência de ferro em doença inflamatória intestinal (DII) com ferritina falsamente elevada.

E - Hemograma Completo

F - Padrão-Ouro: Coloração de Azul da Prússia em Medula Óssea

A ausência de ferro corável na medula óssea (hemossiderina e ferritina medular) pela coloração de Azul da Prússia (método de Perls) constitui o padrão-ouro para diagnóstico de deficiência de ferro. Atualmente raramente necessário, pois os marcadores séricos têm alta acurácia diagnóstica na prática clínica.

1.6 Diagnóstico Diferencial

Anemia Microcítica Hipocrômica - Diagnóstico Diferencial

*ADC pode ser normocítica, normocrômica em 60-70% dos casos; microcítica em 20-30%

1.7 Etiologia - Adultos e Crianças

Causas em Adultos

Causas em Crianças

1.8 Manifestações Clínicas

1.9 Tratamento: Ferro Oral

Princípios Gerais do Tratamento Oral

O ferro oral é a primeira linha de tratamento na maioria dos casos de anemia ferropriva, sendo custo-efetivo e amplamente disponível. A meta terapêutica vai além da correção da anemia: reabastecimento dos estoques corporais de ferro (ferritina-alvo > 50 ng/mL em adultos, > 30 ng/mL em crianças).

Dose: A dose terapêutica eficaz é de 150-200 mg de ferro elementar/dia em adultos, dividida em 2-3 tomadas. Crianças: 3-6 mg/kg/dia de ferro elementar.

Otimização da Absorção - Recomendações Práticas (ESPEN 2023)

• Administração em jejum: aumenta absorção em 40-50% vs pós-prandial. Orientar tomar 30-60 minutos antes das refeições.
• Associação com vitamina C: 500 mg de ácido ascórbico junto ao ferro aumenta absorção em 2-3x (reduz Fe³⁺ → Fe²⁺ no duodeno).
• Evitar inibidores: chá, café, leite, antiácidos, IBP, fitatos (cereais integrais) devem ser separados do ferro por 2 horas.
• Estratégia de dias alternados (Liumbruno, Blood, 2020): Doses em dias alternados aumentam absorção em ~40% vs diária, pois evitam o pico de hepcidina induzido pela dose diária de ferro. Evidência crescente, especialmente em pacientes com inflamação leve.
• Não associar com cálcio: inibe absorção de ferro não-heme diretamente.

1.10 Tratamento: Ferro Parenteral

Indicações de Ferro Intravenoso (ESPEN 2023 / BCSH 2023)

1. Síndromes de má absorção: doença celíaca, Crohn, pós-bariátrico (Billroth II, bypass gástrico, sleeve com gastrectomia extensa).
2. Intolerância ou falha ao ferro oral: sintomas GI intoleráveis mesmo com tentativa de múltiplos compostos.
3. Necessidade de reposição imediata: pré-operatório com anemia grave (Hb < 10 g/dL), hemorragia aguda contínua.
4. DRC em tratamento com eritropoietina (EPO): o uso de EPO aumenta drasticamente a demanda por ferro; a maioria destes pacientes necessita de ferro IV.
5. Doença inflamatória intestinal ativa: inflamação prejudica absorção e tolerância ao ferro oral.
6. Insuficiência cardíaca com ferropenia: ferro IV (carboximaltose férrica) demonstrou melhora de qualidade de vida e redução de hospitalizações (FAIR-HF, CONFIRM-HF, AFFIRM-AHF).

Principais Formulações de Ferro IV Disponíveis no Brasil

Cálculo da Dose Total de Ferro IV

Fórmula de Ganzoni (clássica):

Déficit de ferro (mg) = Peso corporal (kg) × [Hb desejada (g/dL) - Hb atual (g/dL)] × 2,4 + Reserva de depósito (mg)

Onde: Hb desejada = 14 g/dL (homens) / 13 g/dL (mulheres). Reserva de depósito = 500 mg (adultos com peso > 35 kg); 15 mg/kg para < 35 kg. O fator 2,4 deriva de: 0,0034 (conteúdo de ferro na Hb) × 0,001 (μg → mg) × 16 (peso molecular da Hb) × conversão de unidades.

Exemplo clínico: Mulher, 60 kg, Hb atual: 9,3 g/dL
Déficit = 60 × (13 - 9,3) × 2,4 + 500 ⇒ Déficit = 60 × 3,7 × 2,4 + 500 ⇒ Déficit = 532,8 + 500 = 1.032 mg ≈ 1.000 mg.
Opções: Sacarato de ferro: 200 mg (2 ampolas) em SF 250 mL → 5 sessões em dias alternados. Carboximaltose férrica: 1.000 mg (2 ampolas de 500 mg) em dose única.

1.11 Monitoramento da Resposta Terapêutica

Crianças: Continuar tratamento por 2 meses após normalização da Hb ou por 3-4 meses no total.

1.12 Situações Especiais

Anemia Ferropriva na Doença Renal Crônica (DRC)

A anemia na DRC é multifatorial: deficiência de EPO, inflamação crônica, deficiência de ferro (funcional e absoluta), perdas durante hemodiálise. A KDIGO 2012 e KDIGO 2023 recomendam:

• Iniciar investigação de anemia quando Hb < 13 g/dL (H) ou < 12 g/dL (F) em DRC.
• Ferritina-alvo: > 200 ng/mL (em diálise); IST-alvo: > 20% antes de iniciar EPO.
• Ferro IV preferido em pacientes em hemodiálise (acesso vascular disponível; má absorção oral por inflamação urêmica e uso de quelantes de fósforo).
• EPO: iniciar se Hb < 10 g/dL após correção da ferropenia. Meta: Hb 10-11,5 g/dL (EVITAR > 13 g/dL - risco cardiovascular aumentado - TREAT trial). Agentes estimuladores da eritropoiese (AEE): EPO-alfa, EPO-beta, darbepoetina-alfa, metoxi-PEG-EPO-beta (MIRCERA).

Anemia Ferropriva na Doença Inflamatória Intestinal (DII)

A anemia é a complicação sistêmica mais comum da DII (30-74% dos pacientes). Causas: perda sanguínea crônica, má absorção, inflamação (hepcidina elevada), uso de sulfassalazina (antagonista do folato). A ECCO-ESPEN 2023 recomenda:

• Ferro IV de primeira escolha em DII ativa (inflamação compromete tolerância e absorção oral).
• Ferro oral aceitável em remissão clínica e ferropenia leve.
• Ponto de corte diagnóstico de ferropenia: ferritina < 30 ng/mL (remissão) ou < 100 ng/mL (inflamação ativa). Meta ferritina: > 100 ng/mL e IST > 20%.
• Monitoramento: hemograma e ferritina a cada 3 meses durante tratamento, depois anualmente.

Anemia Ferropriva na Gestação

A gestação aumenta a demanda de ferro em ~1.000 mg no total (expansão de massa eritrocitária: 500 mg; feto e placenta: 300 mg; perdas no parto: 200 mg). A OMS e FEBRASGO recomendam:

• Suplementação profilática: 30-60 mg/dia de ferro elementar a partir do 2º trimestre (ou desde o pré-natal precoce em populações de risco).
• Diagnóstico de anemia gestacional: Hb < 11,0 g/dL (1º e 3º trimestres) ou < 10,5 g/dL (2º trimestre – hemodiluição fisiológica máxima).
• Anemia ferropriva na gestação: ferro oral 100-200 mg/dia de ferro elementar.
• Ferro IV indicado quando: intolerância oral, anemia grave no 2º-3º trimestre, falha ao oral, cirurgia bariátrica prévia.
• Monitoramento pós-parto: ferritina 6-8 semanas pós-parto (puerpério precoce é período de risco).

Insuficiência Cardíaca com Ferropenia (IC-DF)

A ferropenia (ferritina < 100 ng/mL OU ferritina 100-299 ng/mL + IST < 20%) está presente em 30-50% dos pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e 50-70% com ICFEp. A ferropenia na IC independe da presença de anemia e tem impacto prognóstico importante.

• Carboximaltose férrica IV (FCM): é o tratamento padrão baseado em ensaios FAIR-HF, CONFIRM-HF e AFFIRM-AHF. FCM melhora capacidade funcional, qualidade de vida (NYHA), reduz hospitalizações por IC e reduz eventos cardiovasculares.
• Isomaltoside IV: dados de IRONMAN trial. Meta: ferritina > 100 ng/mL + IST 20-50%.
• ESC 2021: recomenda triagem de ferropenia (ferritina + IST) em TODOS os pacientes com IC (Classe I, nível A).

2. ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA (ADC)

2.1 Fisiopatologia e Papel da Hepcidina

A anemia de doença crônica (ADC), também chamada anemia de inflamação, é a segunda causa mais comum de anemia no mundo (primeira em pacientes hospitalizados). Caracteriza-se por anemia hipoproliferativa associada a doenças inflamatórias crônicas, infecções, neoplasias e doenças autoimunes. Sua fisiopatologia envolve três mecanismos principais:

2.2 Diagnóstico Diferencial com Anemia Ferropriva

O diagnóstico diferencial entre AFe e ADC é um dos temas mais cobrados na prova de título. A ferritina é o parâmetro mais problemático: em ADC, pode estar normal ou elevada mesmo na presença de deficiência funcional de ferro. Utilize o conjunto de parâmetros:

2.3 Tratamento da ADC

• Tratamento da doença de base: é a abordagem primária. O controle da inflamação reduz a produção de hepcidina e restaura a disponibilidade de ferro.
• Transfusão de hemácias: reservada para anemia sintomática grave (Hb < 7-8 g/dL) ou urgência clínica.
• Agentes estimuladores da eritropoiese (AEE): EPO em dose de 150 UI/kg SC 3x/sem ou 40.000 UI SC 1x/sem - indicada em DRC, quimioterapia, HIV, Mieloma. Sempre associar ferro IV quando IST < 20% ou ferritina < 100 ng/mL para evitar deficiência funcional de ferro.
• Ferro IV: indicado em ADC + deficiência funcional de ferro sobreposta, especialmente em pacientes em uso de AEE.
• Inibidores da via da hepcidina (emergentes): rotatercept, luspatercept (agentes de maturação eritroide aprovados para talassemia e SMD de baixo risco); anticorpos anti-hepcidina e anti-hemojuvelina (em investigação).

3. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

3.1 Conceitos e Classificação

Megaloblastose: Alteração morfológica dos precursores eritroides na medula óssea, caracterizada por assincronia entre a maturação nuclear (retardada) e citoplasmática (normal), resultando em células grandes com núcleos imaturos (cromatina frouxa, aspecto rendilhado). O resultado final na periferia é a macrocitose (VCM geralmente > 100 fL, frequentemente > 110-120 fL nos casos avançados).

ATENÇÃO: Anemia macrocítica ≠ Anemia megaloblástica. Macrocitose é o achado laboratorial (VCM elevado); megaloblastose é a causa histológica. Outras causas de macrocitose NÃO megaloblástica incluem:

3.2 Fisiologia da Vitamina B12 (Cobalamina)

Estrutura e Fontes

A vitamina B12 é uma cobalamina, vitamina hidrossolúvel contendo cobalto. É a vitamina de maior peso molecular e a única sintetizada exclusivamente por microrganismos. Suas formas ativas endógenas são adenosilcobalamina (mitocondrial – cofator da metilmalonil-CoA mutase) e metilcobalamina (citosólica – cofator da metionina sintase). Fontes alimentares: exclusivamente de origem animal (carnes, fígado, frutos do mar, ovos, laticínios). Alimentos vegetais NÃO contêm B12 biodisponível (exceção: algas como nori em quantidade variável).

Metabolismo Absortivo – Cascata do Fator Intrínseco

Estoques Corporais e Tempo para Deficiência: Os estoques hepáticos de B12 (2-5 mg) são suficientes para 3-5 anos (com absorção normal) ou 1-2 anos (com absorção totalmente abolida ex: gastrectomia total, anemia perniciosa). Estes números têm importância clínica fundamental: explica por que pacientes submetidos a gastrectomia total levam anos para desenvolver deficiência de B12, e por que vegetarianos estritos desenvolvem deficiência com mais frequência do que se esperaria a partir da ingestão.

Causas de Deficiência de Vitamina B12

3.3 Fisiologia do Ácido Fólico (Vitamina B9)

Fontes, Absorção e Metabolismo: O ácido fólico (folato) é uma vitamina hidrossolúvel encontrada em alimentos de origem vegetal e animal: vegetais de folhas verdes (espinafre, couve, alface), leguminosas (feijão, lentilha), fígado bovino, ovos, frutas cítricas, cereais enriquecidos.

Nos alimentos, o folato existe predominantemente na forma de poliglutamato, que precisa ser hidrolisado a monoglutamato pela enzima folato-conjugase (glutamato carboxipeptidase II) presente na borda em escova do enterócito. A absorção ocorre no duodeno e jejuno proximal via transportador PCFT (proton-coupled folate transporter) ativado pelo pH ácido. Após absorção, converte-se em metiltetrahidrofolato (MTHF) - forma circulante.

Estoques hepáticos: 5-20 mg (suficientes para apenas 3-4 meses). Portanto, a deficiência de folato se instala muito mais rapidamente que a de B12, relevante para pacientes em jejum prolongado, alcoólatras e gestantes.

Causas de Deficiência de Ácido Fólico

3.4 Interação B12-Folato: A Armadilha da Metilação

Esta é uma das interações bioquímicas mais importantes e frequentemente cobradas na prova. A vitamina B12 e o folato compartilham uma via metabólica fundamental:

MTHF (folato circulante) + Homocisteína —[VITAMINA B12 + Metionina Sintase]→ THF (folato ativo intracelular) + Metionina

Armadilha do metil-folato (Methyl-folate trap): Na deficiência de B12, a reação catalisada pela metionina sintase fica comprometida. O MTHF acumula-se (pois não consegue ser convertido em THF), ficando "aprisionado" na forma circulante e inutilizável para síntese de DNA. Este mecanismo explica por que a deficiência de B12 provoca um "estado de deficiência intracelular de folato", mesmo com níveis séricos de folato normais ou elevados!

3.5 Manifestações Clínicas da Deficiência de B12 e Folato

Degeneração Combinada Subaguda da Medula Espinhal (DCSE): A DCSE é a complicação neurológica mais grave da deficiência de B12. Caracteriza-se por desmielinização progressiva dos cordões posteriores (funículos posteriores) e tratos corticospinais laterais da medula espinhal. Clinicamente: (1) fase inicial – parestesias distais simétricas, perda de sensibilidade vibratória e proprioceptiva, sinal de Romberg positivo; (2) fase avançada – fraqueza muscular, espasticidade, paraparesia, ataxia, incontinência urinária e fecal. A RM de coluna evidencia hipersinal em T2 nos cordões posteriores e laterais.

3.6 Diagnóstico Laboratorial da Anemia Megaloblástica

A - Hemograma e Esfregaço de Sangue Periférico

CUIDADO: O VCM pode ser NORMAL na coexistência de anemia megaloblástica + anemia ferropriva ou + talassemia (os efeitos opostos sobre o VCM se cancelam, mas o RDW é muito elevado – "anemia dimórfica").

B - Dosagem Sérica de Vitamina B12 e Folato

C - Ácido Metilmalônico (MMA) e Homocisteína

Fluxograma Diagnóstico de Anemia Megaloblástica

1. Suspeita: VCM > 100 fL, macro-ovalócitos, hipersegmentação de neutrófilos, manifestações neurológicas → Solicitar B12 sérica + folato sérico.
2. Se B12 < 200 pg/mL e/ou folato < 2 ng/mL → Diagnóstico confirmado. Identificar etiologia.
3. Se B12 na zona cinzenta (200-300 pg/mL) ou folato na zona cinzenta (2-4 ng/mL) → Dosar MMA sérico + homocisteína:
   • MMA ↑ + Homocisteína ↑ → Deficiência de B12 confirmada.
   • MMA N + Homocisteína ↑ → Deficiência de folato.
   • MMA N + Homocisteína N → "Pseudo-deficiência" - investigar outras causas de macrocitose.
4. Confirmada deficiência de B12: investigar ANEMIA PERNICIOSA → Dosar: anticorpo anti-fator intrínseco (especificidade ~99%) + anti-célula parietal (sensibilidade 90%).
5. Mielograma (se necessário): padrão-ouro para confirmar megaloblastose (raramente necessário).

3.7 Anemia Perniciosa

A anemia perniciosa (AP) é uma doença autoimune caracterizada por gastrite atrófica do corpo gástrico mediada por anticorpos contra as células parietais e/ou o fator intrínseco, levando à deficiência de B12 por impossibilidade absortiva.

• Epidemiologia: Prevalência ~0,1% da população geral; ~2% em > 60 anos. Mais comum em mulheres (2:1), descendentes do Norte Europeu. Associação com outras doenças autoimunes (Hashimoto, DM1, vitiligo).
• Patogênese: Ac anti-célula parietal (ACP) → gastrite atrófica autoimune tipo A → ↓ HCl (acloridria) + ↓ FI → ausência de absorção de B12.
• Anticorpo anti-FI (tipo I - bloqueador): Sensibilidade 50-70%, Especificidade ~100%. Quando POSITIVO = confirmação diagnóstica de anemia perniciosa.
• Anticorpo anti-FI (tipo II - precipitante): Liga-se ao complexo B12-FI. Menos sensível, mesma especificidade alta.
• Ac anti-célula parietal (ACP): Sensibilidade 90%, Especificidade 50-60%. POSITIVO não confirma AP (presente em gastrite H. pylori, idosos normais, etc.).
• Gastroscopia + biópsia: Gastrite atrófica tipo A: atrofia do fundo e corpo gástrico, poupando o antro. Metaplasia intestinal. Risco de carcinoma gástrico e tumor carcinoide tipo I aumentado → vigilância endoscópica.
• Achados laboratoriais: ↓ B12 sérica, ↑ VCM, MMA ↑, homocisteína ↑, anticorpos positivos, acloridria (pH gástrico > 6), gastrina sérica elevada (hipergastrinemia compensatória), pepsinogênio I reduzido.
• Tratamento: B12 IM 1.000 mcg/dia × 7 dias → semanal × 4 semanas → mensal indefinidamente. Alternativa oral: 1.000-2.000 mcg/dia (absorção por difusão passiva ~1%, suficiente em altas doses).

3.8 Tratamento das Anemias Megaloblásticas

Reposição de Vitamina B12 - Protocolo

Monitoramento da Resposta ao Tratamento de B12

• 3-5 dias: melhora do bem-estar geral, aumento da energia – resposta subjetiva precoce.
• 5-10 dias: crise reticulocitária (pico) – confirmação da resposta medular.
• 4-6 semanas: normalização do VCM e hemograma.
• 3-6 meses: melhora parcial das manifestações neurológicas (se iniciadas < 6 meses do início dos sintomas).
• > 6 meses de sintomas neurológicos: recuperação neurológica incompleta – reforça a importância do diagnóstico precoce.

Reposição de Ácido Fólico

4. QUESTÕES COMENTADAS DA PROVA DE TÍTULO DE NUTROLOGIA

As questões a seguir foram de temas historicamente cobrados pela ABN/AMB nas provas de título de especialista em nutrologia, englobando os principais conceitos abordados neste guia.

5. TABELAS DE REFERÊNCIA RÁPIDA

5.1 Cinética do Ferro - Valores de Referência e Padrões Diagnósticos

5.2 Diagnóstico Laboratorial de B12 e Folato

5.3 Fórmulas Clínicas Essenciais

5.4 Diretrizes e Guidelines de Sociedades

5.5 Compostos de Ferro Oral - Comparativo

5.6 Checklist de Investigação Completa - Anemia no Adulto

• Hemograma completo com reticulócitos e esfregaço periférico.
• Cinética do ferro: ferro sérico, ferritina, TIBC, saturação de transferrina.
• VHS e PCR (para contextualizar ferritina como reagente de fase aguda).
• Vitamina B12 sérica e folato sérico (em jejum).
• MMA e homocisteína se B12/folato na zona cinzenta.
• Eletroforese de hemoglobina se suspeita de hemoglobinopatia.
• sTfR se necessário para o diferencial AFe vs ADC.
• Reticulócitos + LDH + bilirrubina indireta + haptoglobina se suspeita hemolítica.
• Investigação de causa base: endoscopia digestiva alta + colonoscopia (homens e mulheres > 50 anos); avaliação ginecológica (mulheres em idade fértil).
• TSH (excluir hipotireoidismo como causa de macrocitose).
• Função renal e hepática (DRC, hepatopatia – anemia multifatorial).

Este material é de uso exclusivo dos alunos do curso preparatório para Título de Especialista em Nutrologia.
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