1. Contexto e Relevância para o TEN
Desnutrição é um dos temas mais cobrados na Prova de Título em Nutrologia — e o padrão de cobrança é consistente ao longo de todos os anos disponíveis (2022 a 2025). A banca utiliza esse tema de três formas distintas, que exigem estratégias de estudo diferentes entre si.
A primeira forma é o diagnóstico laboratorial em casos clínicos hospitalizados. O enunciado apresenta um paciente com doença subjacente grave, fornece valores de albumina, transferrina, PCR e outros marcadores, e pede que o candidato identifique o quadro nutricional e seu mecanismo. A armadilha clássica é confundir a queda das proteínas viscerais — que nesse contexto é secundária à inflamação — com desnutrição proteica primária por ingestão insuficiente. A segunda forma é a aplicação dos critérios GLIM: o candidato precisa identificar corretamente qual critério fenotípico e qual critério etiológico estão presentes, e classificar a gravidade exclusivamente pelos critérios fenotípicos. A terceira forma, aparecendo com crescente frequência a partir de 2023, é a caquexia — neoplásica e cardíaca — com foco nos mecanismos fisiopatológicos (via ubiquitina-proteassoma, UCPs, resistência anabólica por bloqueio de mTOR) e nos critérios diagnósticos do Cachexia Consensus Conference (2008).
Este módulo constrói o raciocínio que sustenta qualquer variação de enunciado sobre esses temas. Os critérios diagnósticos, as meias-vidas dos marcadores, as ferramentas de triagem (NRS-2002, ASG) e a Síndrome de Realimentação — todos serão tratados com os valores exatos que a banca usa, identificando a fonte de cada número.
1.1 Padrão de Cobrança por Subtema
| Subtema | Anos cobrados | Frequência |
|---|---|---|
| Diagnóstico laboratorial de desnutrição (albumina, transferrina, linfócitos) | 2022, 2024, 2025 | ★★★★★ |
| Critérios GLIM — diagnóstico e classificação de gravidade | 2023, 2025 | ★★★★ |
| Ferramentas de triagem: NRS-2002, ASG | 2023, 2024 | ★★★★ |
| Síndrome de Realimentação — mecanismo e manejo | 2022 | ★★★ |
| Caquexia neoplásica — fisiopatologia (ubiquitina, UCPs, mTOR) | 2025 | ★★★★ |
| Caquexia cardíaca — critérios, disgeusia, diuréticos | 2024, 2025 | ★★★★ |
| Imunonutrição perioperatória | 2025 | ★★★ |
| Nutrição parenteral no paciente crítico de alto risco (NUTRIC ≥ 5) | 2025 | ★★★ |
| Nutrição em cirrose hepática — ESPEN 2020 | 2025 | ★★★ |
2. Definições e Classificação da Desnutrição
Antes de qualquer critério diagnóstico, o candidato precisa entender que a desnutrição não é sinônimo de inanição. A definição moderna, adotada pela ESPEN e pela GLIM, reconhece que a desnutrição pode ocorrer em pacientes com ingestão aparentemente adequada quando há inflamação sistêmica intensa — porque a inflamação redireciona os recursos metabólicos, eleva o catabolismo e reprime a síntese das proteínas viscerais. Isso tem implicação direta em como interpretar os marcadores laboratoriais à beira do leito.
2.1 A Tríade Clássica: Marasmo, Kwashiorkor e Forma Mista
A nomenclatura pediátrica — marasmo e kwashiorkor — foi transposta para o adulto hospitalizado a partir da década de 1970, mas com ressalvas importantes que a banca explora.
Marasmo (desnutrição crônica): deficiência prolongada de calorias e proteínas. O paciente está consumido, sem gordura subcutânea e sem massa muscular, mas as proteínas viscerais (albumina, transferrina) estão relativamente preservadas — porque o organismo em jejum prolongado e SEM estresse agudo mantém a síntese hepática. Imunocompetência, cicatrização e resistência ao estresse moderado estão relativamente conservadas — diferencial crítico em relação ao kwashiorkor.
Kwashiorkor (desnutrição aguda): o enunciado descreve um paciente em situação de estresse agudo — infecção, trauma, cirurgia, burn — que está recebendo apenas soro glicosado há 10 a 15 dias. As reservas gordurosas e musculares podem estar normais (aparência enganosa), mas há hipoalbuminemia grave, edema, má cicatrização e imunossupressão. A depleção das proteínas viscerais não é por falta de ingestão proteica, mas pela resposta inflamatória que reprime sua síntese hepática.
Desnutrição mista: paciente cronicamente desnutrido (marasmo) que sofre um novo estresse agudo (infecção, cirurgia). Soma as alterações de ambos os tipos. É a forma mais grave e de pior prognóstico.
A banca usa frequentemente o seguinte cenário: albumina 2,6 mg/dL + PCR 18 mg/dL + ITU grave. A questão cobra a avaliação nutrológica mais precisa.
A resposta correta é "depleção proteica visceral secundária à inflamação sistêmica" — NÃO "desnutrição proteica leve por redução da ingestão". Quando a PCR está elevada, a albumina e a transferrina são proteínas de fase aguda NEGATIVA — sua queda reflete redistribuição metabólica e repressão da síntese hepática por citocinas (IL-6, TNF-α), não necessariamente estoque proteico reduzido.
Corolário: em paciente com inflamação aguda intensa, não usar albumina como marcador de desnutrição. Ela perde essa função. Isso foi cobrado diretamente na TEN 2025 (Questão 40).
A interpretação das proteínas viscerais (albumina/transferrina) em idoso sob estresse inflamatório agudo (ITU grave com PCR 18) como "depleção proteica visceral secundária à inflamação sistêmica" foi tema da prova de 2025. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
| Parâmetro | Desnutrição Crônica (Marasmo) | Desnutrição Aguda (Kwashiorkor) |
|---|---|---|
| Reservas musculares | Depletadas | Relativamente preservadas |
| Gordura subcutânea | Ausente | Relativamente preservada |
| Proteínas viscerais (albumina) | Preservadas ou discretamente reduzidas | Marcadamente reduzidas (< 2,8 g/dL) |
| Edema | Ausente | Presente |
| Imunidade celular | Relativamente preservada | Deprimida |
| Cicatrização | Relativamente preservada | Comprometida |
| Hormônios contra-regulatórios | Baixos (nível basal) | Elevados |
| Cetonas | Presentes | Ausentes |
| Quociente respiratório (QR) | ~0,75 (metabolismo lipídico) | ~0,85 (combustível misto) |
| Contexto clínico típico | Doenças crônicas indolentes, desassistência | UTI, pós-operatório, sepse, politrauma |
O diagnóstico semiológico e laboratorial diferenciado da desnutrição proteica (edema sacral/membros inferiores, língua despapilada, queilite e queda severa de albumina/transferrina) em relação ao marasmo simples foi tema cobrado na prova de 2022. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
3. Marcadores Laboratoriais de Desnutrição
A Prova de Título explora os marcadores laboratoriais de duas maneiras: (1) pedindo que o candidato identifique qual marcador é adequado para monitorar a resposta à terapia nutricional em determinado intervalo de tempo; (2) pedindo que o candidato interprete corretamente um marcador no contexto de inflamação aguda. As duas situações exigem que você conheça de cor as meias-vidas.
3.1 Proteínas de Fase Aguda Negativa: Albumina, Transferrina e Pré-Albumina
O fígado produz continuamente proteínas de transporte — albumina, transferrina, pré-albumina (transtirretina). Em estados de inflamação sistêmica, a sinalização por IL-6 reprime seletivamente a síntese dessas proteínas (fase aguda negativa) e redireciona os aminoácidos para a produção de proteínas de fase aguda positiva (PCR, ferritina, fibrinogênio). Isso explica por que albumina baixa + PCR alta = inflamação, não necessariamente desnutrição proteica.
| Proteína | Meia-vida | Ponto de corte para desnutrição GRAVE | Uso clínico principal |
|---|---|---|---|
| Albumina | ~20 dias | < 2,1–2,8 g/dL* | Estado nutricional crônico; reflete pool proteico visceral. NÃO usar em inflamação aguda. |
| Transferrina | 8–9 dias | < 100 mg/dL (grave) | Monitoramento de curto prazo (ideal para janelas de 8–14 dias). |
| Pré-albumina (transtirretina) | 2–3 dias | < 5–10 mg/dL (grave) | Monitoramento de resposta nutricional em dias. Cai rapidamente na inflamação aguda. |
| Proteína ligadora de retinol (RBP) | ~12 horas | Variável por laboratório | Muito sensível; raro uso rotineiro. |
* O ponto de corte para albumina em desnutrição grave varia ligeiramente entre fontes (2,8 g/dL é o valor mais citado na apostila do Nutroschool; 3,0 g/dL é usado por algumas diretrizes para alto risco perioperatório). A banca em 2022 utilizou o valor de 2,7 g/dL em paciente com quadro clínico e laboratorial compatível com desnutrição proteica.
- Monitoramento de curto prazo (dias) → Pré-albumina (meia-vida ~2–3 dias)
- Monitoramento de médio prazo (1 semana / ~10 dias) → Transferrina (meia-vida ~8–9 dias)
- Monitoramento de longo prazo (semanas) → Albumina (meia-vida ~20 dias)
Para a monitorização de curto prazo (janela de 10 dias), a escolha do marcador biológico baseia-se na meia-vida da proteína. A albumina possui meia-vida longa (~20 dias), sendo inadequada para refletir alterações agudas. A transferrina, com meia-vida curta de aproximadamente 8 a 9 dias, funciona como um indicador altamente sensível e dinâmico do anabolismo proteico em resposta à terapia nutrológica instituída no perioperatório.
A transferrina possui meia-vida de 8 a 9 dias, tornando-a ideal para monitorização em curto prazo (janela de 10 dias) comparada à longa meia-vida da albumina (~20 dias).
3.2 Contagem de Linfócitos Totais
A contagem de linfócitos totais é um marcador imunológico da desnutrição proteico-energética. A imunossupressão decorrente da desnutrição compromete a produção de células de defesa, porque a síntese de proteínas para manutenção do tecido linfoide depende de substrato proteico adequado.
| Contagem de Linfócitos Totais | Interpretação |
|---|---|
| 1.200–2.000/mm³ | Desnutrição leve |
| 800–1.200/mm³ | Desnutrição moderada |
| < 800/mm³ | Desnutrição grave |
O ICA estima a massa muscular. Em indivíduos com função renal normal, a excreção urinária de creatinina em 24h é diretamente proporcional à massa muscular corporal. Valores < 60% indicam depleção muscular grave, associada a estados de subnutrição proteico-energética crônica em pacientes com infecções ou privação crônica.
A excreção urinária de creatinina estima a massa muscular. Um valor de ICA inferior a 60% aponta para depleção muscular grave secundária a um estado crônico de desnutrição proteico-energética.
A contagem de linfócitos totais (< 800/mm³ definindo desnutrição grave) e a janela de meia-vida de proteínas de síntese hepática foram cobradas na prova de 2024. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
3.3 Índice Creatinina-Altura (ICA)
A creatinina é subproduto do metabolismo da creatina muscular. Em indivíduos com função renal estável, a excreção urinária de creatinina em 24 horas é diretamente proporcional à massa muscular corporal. O ICA é calculado dividindo a creatinina urinária de 24h medida pela creatinina esperada para pessoa saudável de mesmo sexo, idade e altura.
| ICA | Interpretação |
|---|---|
| > 90% | Normal |
| 80–90% | Depleção muscular leve |
| 60–80% | Depleção muscular moderada |
| < 60% | Depleção muscular grave |
O ICA reflete o resultado acumulado de um processo crônico de perda muscular — não a taxa de catabolismo no momento da coleta. Um paciente com tuberculose ativa, alcoolismo e situação de rua com ICA < 60% tem depleção muscular grave por subnutrição crônica (TEN 2025, Questão 39). Para avaliar catabolismo agudo, usa-se balanço nitrogenado, não ICA.
4. Critérios Diagnósticos para Desnutrição
4.1 GLIM 2019 — O Critério que a Banca Adota
O consenso GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition, 2019) é o critério diagnóstico de desnutrição mais cobrado no TEN a partir de 2023. Ele é a referência que unificou ASPEN, ESPEN, FELANPE e PENSA. A lógica é simples: para diagnosticar, precisa de pelo menos 1 critério fenotípico E 1 critério etiológico. Para classificar a gravidade, olha-se apenas para os critérios fenotípicos.
O raciocínio por trás dessa estrutura é importante. Os critérios fenotípicos descrevem o que aconteceu com o corpo (o resultado visível da desnutrição). Os critérios etiológicos explicam por que aconteceu (a causa que precisa ser tratada para reverter o processo). Por isso a GLIM usa os etiológicos para orientar intervenção, não para graduar gravidade.
Critérios Fenotípicos (GLIM 2019)
| Critério | Limiar para Diagnóstico |
|---|---|
| Perda de peso não volitiva | > 5% nos últimos 6 meses OU > 10% além dos 6 meses |
| Baixo IMC | < 20 kg/m² se < 70 anos | < 22 kg/m² se ≥ 70 anos (Ásia: < 18,5 se < 70 anos | < 20 se ≥ 70 anos) |
| Massa muscular reduzida | Reduzida por técnicas validadas (BIA, DXA, TC, RMN). Alternativamente: CB ou CP reduzidas; exame físico. |
Critérios Etiológicos (GLIM 2019)
| Critério | Limiar para Diagnóstico |
|---|---|
| Redução da ingestão ou assimilação alimentar | ≤ 50% das necessidades energéticas por > 1 semana OU qualquer redução por > 2 semanas OU qualquer condição GI crônica que afete adversamente a absorção |
| Inflamação / carga de doença | Doença/lesão aguda (infecção grave, trauma, queimadura, TCE) OU doença crônica (câncer, ICC, DPOC, DRC, AR) [PCR pode ser usada como medida laboratorial de suporte] |
Classificação da Gravidade pelo GLIM (Estágios)
| Estágio | Perda de peso | IMC | Massa muscular |
|---|---|---|---|
| Estágio 1 — Moderada | 5–10% em 6 meses ou 10–20% além de 6 meses | < 20 (< 70 anos) | < 22 (≥ 70 anos) | Déficit leve a moderado |
| Estágio 2 — Grave | > 10% em 6 meses ou > 20% além de 6 meses | < 18,5 (< 70 anos) | < 20 (≥ 70 anos) | Déficit grave |
- Diagnóstico = 1 Fenotípico + 1 Etiológico (obrigatório)
- Gravidade = olhar APENAS os fenotípicos (moderada vs. grave)
- A albumina NÃO diagnostica desnutrição pelo GLIM — ela apoia o critério etiológico de inflamação
- Hipoalbuminemia isolada = risco nutricional, não diagnóstico de desnutrição pelo GLIM
Cobrado em TEN 2023 (Q65, Q66) e TEN 2025 (Q62, Q40).
A aplicação prática dos critérios do consenso GLIM (2019) para diagnosticar desnutrição (combinando o fenótipo de perda de peso ao fator etiológico de redução da ingestão por disfagia pós-stroke) foi cobrada em 2023. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
A classificação do nível de gravidade da desnutrição pelo consenso GLIM (Estágio 1 - Moderada vs. Estágio 2 - Grave), baseando-se estritamente na perda percentual de peso corporal, caiu em 2023. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
O paciente tem desnutrição pelo GLIM, pois apresenta critérios fenotípicos (perda de peso de 8% em 3 meses, IMC de 19 kg/m² e depleção muscular no exame físico) e etiológicos (ingestão reduzida em 50% e inflamação evidenciada pelo câncer colorretal e PCR 12 mg/dL). Para graduar a gravidade, o GLIM usa os limiares fenotípicos. O paciente apresenta perda de peso entre 5-10% e IMC de 19 (corte para idoso < 70 anos é IMC < 20), o que classifica a desnutrição como moderada (Estágio 1). O corte para grave seria perda > 10% ou IMC < 18,5.
Conforme os critérios fenotípicos e etiológicos do GLIM, o paciente preenche critérios de desnutrição e é classificado na categoria moderada pela perda ponderal de 8% em 3 meses e IMC de 19 kg/m² (idoso < 70 anos).
5. Ferramentas de Triagem Nutricional
5.1 NRS-2002 — A Ferramenta da ESPEN para Pacientes Hospitalizados
O NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002) é a ferramenta de triagem de risco nutricional desenvolvida pela ESPEN e mais citada no contexto hospitalar. Diferente do GLIM — que diagnostica desnutrição estabelecida —, o NRS-2002 identifica pacientes em risco de complicações relacionadas à desnutrição. A distinção é clinicamente importante: um paciente com NRS-2002 ≥ 3 precisa de intervenção, mesmo que o diagnóstico de desnutrição pelo GLIM não esteja formalmente estabelecido.
A pontuação combina dois componentes: (1) estado nutricional atual, baseado em perda de peso, redução da ingestão e IMC; e (2) gravidade da doença, que reflete a demanda metabólica imposta pela condição. Acrescenta-se 1 ponto para pacientes com mais de 70 anos. A pontuação varia de 0 a 7.
| Domínio | Critério | Pontuação |
|---|---|---|
| Estado Nutricional | Perda de peso < 5% em 3 meses OU ingestão reduzida moderada | 1 ponto |
| Perda de peso 5–10% em 3 meses OU ingestão reduzida grave | 2 pontos | |
| Perda de peso > 10% em 3 meses OU IMC < 18,5 | 3 pontos | |
| Gravidade da Doença | Cirurgia eletiva menor, fratura de quadril | 1 ponto |
| Cirurgia abdominal maior, AVC, pneumonia grave, câncer | 2 pontos | |
| TCE, transplante de medula, paciente em UTI (APACHE > 10) | 3 pontos | |
| Idade | > 70 anos | + 1 ponto |
| Interpretação | ≥ 3 pontos → ALTO RISCO nutricional | — |
A ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery (2021) usa NRS-2002 > 5 como critério para definir "alto risco nutricional" e indicar adiamento cirúrgico.
Isso foi cobrado na TEN 2023 (Q63): a banca perguntou qual fator justificou o adiamento da cirurgia → ASG C ou NRS-2002 > 5. Na TEN 2024 (Q33), a banca perguntou diretamente: o paciente de alto risco nutricional segundo ESPEN 2021 é aquele com NRS-2002 > 5.
Atenção: NRS-2002 ≥ 3 é critério geral para risco nutricional; NRS-2002 > 5 é o critério específico da ESPEN Cirurgia 2021 para indicar suporte nutricional intensivo antes de cirurgias de grande porte.
A diretriz ESPEN de Cirurgia (2021/2025) define especificamente o alto risco nutricional perioperatório como um escore de NRS-2002 > 5 (ou ASG C / IMC < 18,5).
5.2 ASG — Avaliação Subjetiva Global
A ASG (Avaliação Subjetiva Global) avalia o estado nutricional de forma integrada, combinando história clínica (perda de peso, alteração na ingestão, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional, relação da doença com as necessidades nutricionais) e exame físico (gordura subcutânea, massa muscular, edema). A classificação é:
| Categoria ASG | Interpretação |
|---|---|
| A (Bem nutrido) | Sem perda de peso significativa, boa ingestão, sem sinais físicos de desnutrição |
| B (Desnutrição moderada / suspeita) | Perda de peso 5–10%, ingestão reduzida, leve perda de tecido subcutâneo e massa muscular |
| C (Desnutrição grave) | Perda > 10%, ingestão muito reduzida, sinais físicos evidentes de desnutrição |
A ASG é considerada padrão-ouro das avaliações subjetivas por sua abrangência, mas é um método QUALITATIVO. Para monitoramento de resposta à terapia em curto prazo (dias a semanas), a ASG não é eficaz. Nesse caso, usa-se pré-albumina (2-3 dias) ou transferrina (8-9 dias).
Na TEN 2023 (Q63), a decisão de postergar cirurgia foi baseada em ASG C ou NRS-2002 > 5 — ambos identificando desnutrição estabelecida, não apenas risco.
6. Suporte Nutricional Perioperatório e Imunonutrição
6.1 Quando Adiar a Cirurgia
A ESPEN Practical Guideline Surgery 2021 (atualizada em 2025) é clara: em pacientes com desnutrição grave, a cirurgia eletiva de grande porte deve ser postergada por 7 a 14 dias para suporte nutricional pré-operatório, preferencialmente pela via oral ou enteral.
Os critérios que justificam o adiamento incluem, segundo a ESPEN: NRS-2002 > 5, ASG C, IMC < 18,5 kg/m² (< 70 anos) ou < 20 kg/m² (≥ 70 anos), albumina < 3,0 g/dL (marcador prognóstico, não isolado), perda de peso > 10–15% em 6 meses.
O adiamento de cirurgia eletiva oncológica de grande porte em 14 dias para suporte nutricional baseando-se nos critérios de alto risco nutricional da ESPEN (ASG C ou NRS-2002 > 5) foi tema cobrado em 2023. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
A recomendação de postergar uma cirurgia de grande porte por 7 a 14 dias para otimização com terapia nutricional por via oral ou enteral em paciente com desnutrição severa foi cobrada em 2022. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
6.2 Imunonutrição Perioperatória
Em cirurgias de grande porte do trato gastrointestinal, especialmente oncológicas, a ESPEN recomenda o uso de fórmulas imunomoduladoras no pré-operatório. O "triunvirato" da imunonutrição é: arginina (melhora função linfocitária e cicatrização), ácidos graxos ômega-3 (modula inflamação) e nucleotídeos (suporte à proliferação de células imunes).
- Indicação: cirurgias GI de grande porte, especialmente oncológicas, independentemente do estado nutricional (benefício maior em desnutridos).
- Timing: iniciar 5 a 7 dias ANTES da cirurgia (pré-operatório).
- Via: oral ou enteral.
- Composição: arginina + ácidos graxos ômega-3 + nucleotídeos.
- Continuar no pós-operatório por mais 5–7 dias em pacientes desnutridos que não atingem 60% das necessidades via oral.
- NÃO substituir por NP com glutamina como primeira linha de imunomodulação.
O paciente apresenta risco nutricional grave (desnutrição grave: IMC 18,1 < 18,5, albumina 2,9 < 3,0, perda ponderal > 10-15%). A ESPEN 2021 recomenda fortemente a administração de fórmulas enterais imunomoduladoras contendo arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos no perioperatório, idealmente iniciando 5 a 7 dias antes de cirurgias oncológicas do trato digestivo de grande porte por via oral/enteral, o que reduz de forma significativa o risco de infecções da ferida cirúrgica e deiscência de anastomoses.
De acordo com as diretrizes da ESPEN de cirurgia 2021, pacientes oncológicos de alto risco submetidos a cirurgia digestiva de grande porte devem receber imunonutrição (arginina, ômega-3 e nucleotídeos) pré-operatória por 5 a 7 dias.
7. Síndrome de Realimentação
7.1 Fisiopatologia — O Mecanismo que a Prova Cobra
A Síndrome de Realimentação (SR) é uma das perguntas mais diretas do TEN: o candidato precisa saber o mecanismo, os eletrólitos envolvidos e o papel obrigatório da tiamina. O enunciado típico descreve um paciente desnutrido, em jejum prolongado, que recebe reintrodução de dieta ou de solução glicosada e evolui com queda abrupta de eletrólitos.
O mecanismo central é simples: durante o jejum prolongado, os eletrólitos intracelulares (fósforo, potássio, magnésio) ficam depletados no total corporal — mas os níveis séricos se mantêm aparentemente normais porque há saída para o compartimento extracelular. Quando a glicose é reintroduzida, o pâncreas libera insulina. A insulina estimula o co-transporte de glicose, potássio, fosfato e magnésio para o interior das células. Isso desloca maciçamente esses eletrólitos do compartimento extracelular para o intracelular, gerando hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia severas.
O papel da tiamina: a tiamina (vitamina B1) é cofator indispensável da piruvato desidrogenase e da alfa-cetoglutarato desidrogenase — enzimas centrais do metabolismo oxidativo da glicose. No paciente desnutrido, especialmente etilista, as reservas de tiamina estão exauridas (o organismo tem apenas ~30–50 mg de reserva, que se esgotam em 2–3 semanas de baixa ingestão). Quando a glicose é reintroduzida sem reposição prévia de tiamina, o metabolismo oxidativo do piruvato é bloqueado, acumula-se lactato e os neurônios — altamente dependentes de glicose — sofrem disfunção energética. Isso precipita a Síndrome de Wernicke (confusão mental, oftalmoplegia, ataxia).
A ativação da tiamina em pirofosfato de tiamina (TPP) dependente da ligação ao fósforo, sua função energética celular e o esgotamento biológico de suas reservas em etilistas/desnutridos foram cobrados em 2025. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
A SR envolve TRÊS eletrólitos: fósforo (hipofosfatemia é o marcador mais sensível), potássio (hipocalemia) e magnésio (hipomagnesemia). A banca apresentou os três na TEN 2022 (Q51): potássio caiu de 3,6 para 3,1 mEq/L, magnésio de 1,2 para 0,9 mg/dL, fósforo de 2,8 para 1,8 mg/dL.
O manejo obrigatório: (1) reduzir o aporte calórico, (2) corrigir os distúrbios eletrolíticos, (3) repor tiamina 100 mg antes de qualquer glicose em pacientes de risco.
A Síndrome de Realimentação é desencadeada pelo influxo de glicose em organismos previamente desnutridos ou em jejum prolongado. O estímulo insulínico promove o desvio maciço desses eletrólitos para o compartimento intracelular, gerando hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia. O manejo exige redução do aporte energético, correção dos eletrólitos e administração obrigatória de Tiamina (Vitamina B1) para evitar a encefalopatia de Wernicke.
A queda abrupta da tríade de eletrólitos (P, K, Mg) após realimentar paciente desnutrido caracteriza a Síndrome de Realimentação. O tratamento baseia-se em desacelerar o aporte de energia, corrigir as deficiências e repor tiamina.
7.2 Critérios Diagnósticos da SR (ASPEN 2020)
O ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome (2020) estratificou a SR em três graus com base na magnitude da queda dos eletrólitos, ocorrendo dentro de 5 dias do início ou avanço da nutrição:
| Grau | Critério de Queda (Fósforo, Potássio, Magnésio) |
|---|---|
| Leve | Queda de 10–20% em qualquer 1, 2 ou 3 eletrólitos (P, K, Mg) |
| Moderada | Queda de 20–30% em qualquer 1, 2 ou 3 eletrólitos |
| Grave | Queda > 30% em qualquer eletrólito OU disfunção orgânica OU deficiência de tiamina com manifestação clínica |
- Paciente de ALTO RISCO (jejum > 5 dias, IMC < 18,5, perda > 15% peso, alcoolismo): tiamina 100 mg IV/VO ANTES da introdução de qualquer glicose.
- Iniciar nutrição com 20–25% das necessidades estimadas e progredir 33% a cada 1–2 dias conforme tolerância eletrolítica.
- Monitorar P, K, Mg a cada 12 horas nos primeiros 3 dias em alto risco.
- Se eletrólitos caírem precipitosamente: reduzir calorias/glicose em 50% e corrigir eletrólitos antes de avançar.
- Tiamina: manter por 5–7 dias em risco alto (ASPEN 2020: tiamina 2 mg/kg, máx 100–200 mg/dia).
8. Caquexia — Fisiopatologia, Diagnóstico e Manejo
8.1 Definição e Distinção da Desnutrição Simples
A caquexia é uma síndrome metabólica complexa — não é desnutrição simples nem marasmo. A distinção é fundamental para o TEN porque ela determina a conduta: a desnutrição simples responde ao suporte nutricional; a caquexia não responde plenamente, porque o estado inflamatório bloqueia o anabolismo mesmo quando calorias e proteínas são fornecidas.
Definição pela Cachexia Consensus Conference (Evans et al., 2008) — a mais cobrada pela banca: síndrome metabólica complexa associada a doença subjacente e caracterizada por perda muscular com ou sem perda de gordura. Clinicamente distinguida da fome, da perda de peso relacionada à idade (sarcopenia) e da depressão, por ser associada à inflamação sistêmica e à resistência anabólica.
8.2 Critérios Diagnósticos da Cachexia Consensus Conference (2008)
O diagnóstico requer: (1) perda de peso de pelo menos 5% em 12 meses sem intenção (ou IMC < 20 kg/m² como substituto), MAIS (2) presença de doença crônica subjacente, MAIS (3) pelo menos 3 dos seguintes 5 critérios adicionais:
| Critérios Adicionais (Pelo menos 3 de 5) | Ponto de Corte |
|---|---|
| Redução de massa muscular | Documentada por BIA, imagem ou antropometria |
| Fadiga | Relatada pelo paciente |
| Anorexia ou redução da ingestão alimentar | Relatada pelo paciente |
| Proteína C-reativa elevada | PCR > 5 mg/L |
| Albumina sérica reduzida | < 3,5 g/dL |
| Hemoglobina reduzida | < 12 g/dL |
A TEN 2024 cobrou uma sequência de V/F sobre os critérios laboratoriais da caquexia cardíaca. A resposta correta era V-F-F-F-V.
Os valores corretos baseados no consenso de 2008 são: Hemoglobina < 12 g/dL + PCR > 5,0 mg/L + Albumina < 3,5 g/dL.
Distratores clássicos: hemoglobina < 10 g/dL (errada), PCR > 4,0 mg/L (errada), albumina < 3,2 g/dL (errada).
Memorize: 12 / 5 / 3,5 — Hb, PCR, Albumina.
A correspondência dos valores e limiares laboratoriais exatos para fechar diagnóstico de caquexia na insuficiência cardíaca (Cachexia Consensus Conference 2008) foi cobrada na prova de 2024. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
8.3 Caquexia Neoplásica — Fisiopatologia Profunda
A caquexia neoplásica é a forma mais estudada e foi o foco da TEN 2025. O candidato precisa entender os três eixos fisiopatológicos que a banca explorou:
Eixo 1: Proteólise pelo Sistema Ubiquitina-Proteassoma. Citocinas pró-inflamatórias produzidas pelo tumor e pelo sistema imune do hospedeiro — TNF-α (historicamente chamado de "caquetina"), IL-6 e IL-1 — ativam a via ubiquitina-proteassoma. Nessa via, proteínas musculares são marcadas com moléculas de ubiquitina e degradadas pelo complexo proteassoma 26S. O processo é independente da oferta nutricional — mesmo com ingestão proteica adequada, a proteólise prossegue enquanto a inflamação persistir.
Eixo 2: Aumento do Gasto Energético pelo Browning do Tecido Adiposo. O câncer induz o "escurecimento" (browning) do tecido adiposo branco, com aumento da expressão de proteínas desacopladoras (UCPs), especialmente UCP-1. As UCPs desacoplam a fosforilação oxidativa mitocondrial: em vez de a oxidação dos ácidos graxos gerar ATP, a energia é dissipada como calor. O resultado é elevação do gasto energético basal mesmo em repouso — o que explica por que calcular as necessidades do paciente oncológico com caquexia pelas fórmulas preditivas subestima o gasto real (razão pela qual a calorimetria indireta é recomendada).
Eixo 3: Resistência Anabólica por Bloqueio da Via PI3K/Akt/mTOR. A via PI3K/Akt/mTOR é o principal caminho intracelular que estimula a síntese proteica muscular em resposta a aminoácidos e insulina. Na caquexia neoplásica, a inflamação crônica inibe essa via — especificamente através de ativação do IRS-1 e inibição da sinalização downstream do receptor de insulina/IGF-1. O resultado é que mesmo com oferta proteica aumentada, o músculo não consegue sintetizar proteínas eficientemente. Isso explica a refratariedade da caquexia ao suporte nutricional isolado.
A fisiopatologia molecular da caquexia oncológica, englobando a inibição da via mTOR, browning do tecido adiposo (ativação de UCPs) e a via ubiquitina-proteassoma, foi tema de prova em 2025. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
8.4 Caquexia Cardíaca
A caquexia cardíaca é forma específica da caquexia associada à insuficiência cardíaca (IC), especialmente em estágios avançados (NYHA III-IV). Ela é mais complexa do que simplesmente "desnutrir por anorexia": há inflamação sistêmica (com TNF-α e IL-6 elevados), hipoperfusão intestinal com má absorção, ativação do SRAA que exacerba o catabolismo, e perda de micronutrientes por diuréticos de alça.
A ocorrência de disgeusia (gosto metálico e língua despapilada) na caquexia cardíaca como efeito adverso de medicamentos bloqueadores de SRAA e da espoliação de zinco induzida por furosemida caiu em 2025. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
8.5 Micronutrientes na Insuficiência Cardíaca e Caquexia Cardíaca
| Micronutriente | Deficiência na IC | Consequência | Mecanismo de perda |
|---|---|---|---|
| Tiamina (B1) | Frequente | Beribéri úmido → piora da IC; precipita Wernicke em estressor agudo | Diuréticos de alça + dieta pobre |
| Zinco | Frequente | Disgeusia, hipogeusia → anorexia → piora nutricional | Diuréticos de alça aumentam excreção urinária de Zn |
| Magnésio | Frequente | Arritmias, vasoconstrição | Diuréticos de alça |
| Selênio | Moderada | Piora função ventricular, aumento da inflamação | Diuréticos de alça |
| Vitamina D | Prevalente | Disfunção endotelial, hiperparatiroidismo secundário | Dieta pobre + baixa exposição solar |
| Ferro | Muito frequente | Fadiga, redução capacidade funcional (mesmo sem anemia) | Inflamação crônica (sequestro por hepcidina) |
| Coenzima Q10 | Moderada | Disfunção mitocondrial | Uso de estatinas reduz síntese |
A perda de micronutrientes como minerais (magnésio, selênio) e vitaminas do complexo B induzida por diuréticos de alça (furosemida) em pacientes cardiopatas caquéticos foi cobrada em 2024. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
O paciente da TEN 2025 (Q21) tem "gosto metálico" e "língua despapilada". Isso aponta para disgeusia por deficiência de zinco — agravada pelo uso de furosemida (que aumenta excreção urinária de Zn) e pelo BRA losartana (que altera o paladar por mecanismo independente). Suplementação de zinco está indicada nesses casos. Suplementação de tiamina também está indicada no uso prolongado de altas doses de diuréticos de alça.
9. Nutrição na Cirrose Hepática — ESPEN 2020
As recomendações da ESPEN 2020 de metas de energia e proteínas para pacientes desnutridos ou sarcopênicos com cirrose hepática caíram na prova de 2025. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
9.1 Por que a Cirrose é o "Estado de Jejum Acelerado"
O fígado cirrótico tem capacidade reduzida de sintetizar e armazenar glicogênio. Após apenas 2–3 horas de jejum, o cirrótico já mobiliza proteínas musculares para gliconeogênese — processo que em indivíduos saudáveis só ocorre depois de 12–16 horas. Isso cria um ciclo de depleção muscular progressiva que alimenta a sarcopenia cirrótica.
- Meta energética: 30–35 kcal/kg/dia (peso atual).
- Meta proteica: 1,2–1,5 g/kg/dia (NÃO restringir na encefalopatia — priorizar proteínas vegetais e lácteas se necessário).
- Fracionamento: 4–6 refeições por dia.
- Lanche noturno (LES): obrigatório — carboidratos complexos + proteínas antes de dormir (reduz proteólise noturna).
- NÃO indicar jejum > 6 horas em nenhuma circunstância.
10. Nutrição Parenteral no Paciente Crítico de Alto Risco
As recomendações de suporte por nutrição parenteral em pacientes com alto risco nutricional na UTI (NUTRIC ≥ 5) e a prescrição calórica hipocalórica e hiperproteica foram cobradas em 2025. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
| Risco Nutricional (NUTRIC/NRS) | Conduta se NE falhar | Estratégia Calórica (1ª semana) |
|---|---|---|
| BAIXO RISCO (NUTRIC < 5) | Aguardar 7 dias antes de iniciar NP | Progressão gradual conforme tolerância |
| ALTO RISCO (NUTRIC ≥ 5) | Iniciar NP precocemente após estabilidade hemodinâmica | Hipocalórica (≤ 80% ou 20 kcal/kg/dia) + Hiperproteica (≥ 1,2 g/kg/dia) |
11. Sarcopenia — EWGSOP2 (2019)
O ponto de corte estabelecido pelo consenso EWGSOP2 2019 para identificar força muscular reduzida por dinamometria (< 27 kg para homens e < 16 kg para mulheres) foi cobrado em 2024. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
| Parâmetro Antropométrico | Ponto de Corte | Interpretação |
|---|---|---|
| Força de preensão manual (EWGSOP2) | Homens < 27 kg | Mulheres < 16 kg | Baixa força → possível sarcopenia |
| Circunferência da panturrilha | < 31 cm (ambos os sexos) | Baixa massa muscular em idosos |
| Circunferência do braço (CB) | Medida com braço relaxado, ponto médio acrômio-olécrano | Reflete massa muscular + gordura |
| % perda de peso — moderada | > 2% em 1 mês | > 5% em 3 meses | > 7,5% em 6 meses | Perda ponderal moderada |
| % perda de peso — grave | > 5% em 1 mês | > 7,5% em 3 meses | > 10% em 6 meses | Perda ponderal grave |
O conhecimento multifatorial da perda de peso não intencional em idosos hospitalizados ou ambulatoriais foi tema cobrado em 2023. Clique aqui para responder a esta questão no Simulado Geral.
12. Consolidação Final — Pontos de Prova e Armadilhas da Banca
12.1 Tabela Mestre — Valores Numéricos que a Banca Usa
| Parâmetro | Valor | Fonte |
|---|---|---|
| Albumina — desnutrição grave | < 2,8 g/dL (apostila Nutroschool) | < 3,0 g/dL (ESPEN perioperatório) | Literatura clínica geral |
| Albumina — caquexia cardíaca | < 3,5 g/dL | Cachexia Consensus 2008 |
| Transferrina — desnutrição grave | < 100 mg/dL | Referências clínicas |
| Transferrina — desnutrição leve | < 200 mg/dL | Referências clínicas |
| Meia-vida da transferrina | 8–9 dias | Bioquímica clínica |
| Meia-vida da albumina | ~20 dias | Bioquímica clínica |
| Meia-vida da pré-albumina | 2–3 dias | Bioquímica clínica |
| Linfócitos — grave | < 800/mm³ | Referências clínicas |
| Hemoglobina — caquexia cardíaca | < 12 g/dL | Cachexia Consensus 2008 |
| PCR — caquexia cardíaca | > 5 mg/L | Cachexia Consensus 2008 |
| Força de preensão — EWGSOP2 2019 | Homens < 27 kg | Mulheres < 16 kg | EWGSOP2 2019 |
| Circunferência de panturrilha | < 31 cm | Literatura clínica (idosos) |
| ICA — grave | < 60% | Referências clínicas |
| GLIM — desnutrição moderada | Perda 5–10% em 6m | IMC 18,5–20 (< 70a) | IMC 20-22 (≥ 70a) | GLIM 2019 |
| GLIM — desnutrição grave | Perda > 10% em 6m | IMC < 18,5 (< 70a) | IMC < 20 (≥ 70a) | GLIM 2019 |
| NRS-2002 — risco nutricional | ≥ 3 pontos | ESPEN NRS-2002 |
| NRS-2002 — alto risco perioperatório | > 5 pontos | ESPEN Surgery 2021 |
| Tiamina — profilaxia antes de glicose na SR | 100 mg | ASPEN 2020 |
| Caquexia — perda de peso mínima | ≥ 5% em 12 meses | Cachexia Consensus 2008 |
| Cirrose — meta energética | 30–35 kcal/kg/dia | ESPEN Liver 2020 |
| Cirrose — meta proteica | 1,2–1,5 g/kg/dia | ESPEN Liver 2020 |
| NP críticos alto risco (ASPEN/SCCM 2016) | ≤ 80% ou 20 kcal/kg/dia (1ª semana) | ASPEN/SCCM 2016 |
| Imunonutrição perioperatória | 5–7 dias pré-operatório | ESPEN Surgery 2021 |
| Suporte pré-operatório em desnutrição grave | 7–14 dias (adiar cirurgia) | ESPEN Surgery 2021/2025 |
12.2 Armadilhas Clássicas da Banca — Por Subtema
FALSO em contexto de inflamação aguda. Albumina é proteína de fase aguda negativa. PCR alta + albumina baixa = inflamação sistêmica, não desnutrição proteica por ingestão insuficiente. Isso foi cobrado na TEN 2025 (Q40 — ITU com PCR 18 e albumina 2,6).
Conceito OBSOLETO. As diretrizes ESPEN 2020 recomendam manter ou aumentar a oferta proteica (1,2–1,5 g/kg/dia), priorizando proteínas vegetais ou lácteas. A restrição proteica agrava a sarcopenia e a própria encefalopatia a longo prazo.
FALSO. A caquexia é refratária ao suporte nutricional porque a inflamação bloqueia o anabolismo (via PI3K/Akt/mTOR). O suporte nutricional é necessário mas insuficiente. Cobrado na TEN 2025 (Q29, afirmativa III).
FALSO. A meia-vida da transferrina é de 8–9 dias. A pré-albumina é que tem 2–3 dias. Cobrado como distrator na TEN 2024 (Q25, alternativa B).
FALSO. O ponto de corte é 31 cm. Cobrado como distrator na TEN 2024 (Q23, alternativa C).
Atenção: NRS-2002 ≥ 3 é critério de risco nutricional geral (indica intervenção). Mas para o contexto específico da ESPEN Cirurgia 2021 (indicação de suporte pré-operatório intensivo e possível adiamento), o critério citado é NRS-2002 > 5. Cobrado na TEN 2023 e 2024.
FALSO para caquexia cardíaca especificamente. Os progestogênios (MA e MPA) causam retenção hídrica pelo efeito mineralocorticoide, podendo agravar a descompensação cardíaca. Cobrado na TEN 2024 (Q63, alternativa B).
12.3 Mnemônicos e Regras de Ouro
"20-9-3": Albumina 20 dias | Transferrina 9 dias | Pré-albumina 3 dias.
Quanto menor a meia-vida → mais sensível para monitorar mudança em curto prazo. Para monitorar 10 dias → transferrina. Para monitorar 3–5 dias → pré-albumina.
- "1 FE + 1 ET" = diagnóstico de desnutrição (obrigatório 1 Fenotípico + 1 Etiológico).
- "Gravidade = só FE" (fenotípicos definem o estágio de moderada ou grave).
- "ET orienta conduta" (etiológicos guiam a intervenção clínica).
- Hemoglobina < 12 g/dL
- PCR > 5 mg/L
- Albumina < 3,5 g/dL
(Cachexia Consensus Conference 2008)
Glicose → insulina → captação intracelular de P, K, Mg.
Hipofosfatemia + hipocalemia + hipomagnesemia = tríade da SR.
Tiamina SEMPRE antes da glicose em paciente de risco (jejum > 5 dias, desnutrido, alcoolista).
13. Referências
- Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition — a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9.
- Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415-421.
- Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021;40(7):4745-4761.
- Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in surgery — Update 2025. Clin Nutr. 2025 (Epub ahead of print).
- Plauth M, Bernal W, Dasarathy S, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr. 2019;38(2):485-521.
- Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671-1689.
- McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211.
- da Silva JSV, Seres DS, Sabino K, et al. ASPEN consensus recommendations for refeeding syndrome. Nutr Clin Pract. 2020;35(2):178-195.
- Evans WJ, Morley JE, Argilés J, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr. 2008;27(6):793-799.
- Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-495.
- Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP2). Age Ageing. 2019;48(1):16-31.
- Jensen GL, Cederholm T, Correia MITD, et al. GLIM consensus approach to diagnosis of malnutrition: a 5-year update. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2025 (Epub ahead of print). DOI: 10.1002/jpen.2756.
- Anker SD, Negassa A, Coats AJS, et al. Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors. Lancet. 2003;361(9363):1077-1083.
- Soukoulis V, Dihu JB, Sole M, et al. Micronutrient deficiencies: an unmet need in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2009;54(18):1660-1673.
- Questões da Prova de Título em Nutrologia ABN/ABRAN, edições 2022, 2023, 2024 e 2025.
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Nutroschool — Material de uso exclusivo dos alunos Nutro-TEN
📝 Simulado Geral — Provas Oficiais (2022 a 2025)
Este painel consolidado reúne todas as 22 questões reais das provas oficiais do TEN (Título de Especialista em Nutrologia) de 2022 a 2025 referentes a desnutrição, caquexia e síndrome de realimentação. Resolva as questões abaixo e acompanhe seu desempenho em tempo real.
📅 Questões Oficiais — Ano 2022
Os sinais semiológicos clássicos (queilite, língua despapilada, pele descamativa e edema) associados à severa redução das proteínas viscerais de síntese hepática (albumina e transferrina) confirmam o diagnóstico. O edema decorre da redução da pressão oncótica plasmática, característico da desnutrição proteica (frequentemente mista ou Kwashiorkor-like no paciente hospitalizado), diferenciando-se da subnutrição energética pura (Marasmo), onde o edema está ausente.
A presença de edema por redução da pressão oncótica (albumina 2,7 g/dL) e sinais de carência de micronutrientes apontam para desnutrição proteica.
Para a monitorização de curto prazo (janela de 10 dias), a escolha do marcador biológico baseia-se na meia-vida da proteína. A albumina possui meia-vida longa (~20 dias), sendo inadequada para refletir alterações agudas. A transferrina, com meia-vida curta de aproximadamente 8 a 9 dias, funciona como um indicador altamente sensível e dinâmico do anabolismo proteico em resposta à terapia nutrológica instituída no perioperatório.
A transferrina possui meia-vida de 8 a 9 dias, tornando-a ideal para monitorização em curto prazo (janela de 10 dias) comparada à longa meia-vida da albumina (~20 dias).
O adiamento de cirurgias de grande porte em pacientes com desnutrição grave para fins de suporte nutrológico é uma recomendação formal das principais diretrizes (ESPEN/ASPEN). O período de 7 a 14 dias é o intervalo ideal para atenuar o catabolismo, melhorar a função imune e reduzir taxas de deiscência de anastomose e complicações pós-operatórias. A via enteral (oral ou por sonda) deve sempre ser priorizada em detrimento da parenteral.
Pacientes com desnutrição grave submetidos a cirurgias de grande porte devem ter o procedimento postergado por 7 a 14 dias para suporte nutricional pré-operatório, preferencialmente por via enteral.
A Síndrome de Realimentação é desencadeada pelo influxo de glicose em organismos previamente desnutridos ou em jejum prolongado. O estímulo insulínico promove o desvio maciço desses eletrólitos para o compartimento intracelular, gerando hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia. O manejo exige redução do aporte energético, correção dos eletrólitos e administração obrigatória de Tiamina (Vitamina B1) para evitar a encefalopatia de Wernicke.
A queda abrupta da tríade de eletrólitos (P, K, Mg) após realimentar paciente desnutrido caracteriza a Síndrome de Realimentação. O tratamento baseia-se em desacelerar o aporte de energia, corrigir as deficiências e repor tiamina.
📅 Questões Oficiais — Ano 2023
De acordo com a ESPEN Cirurgia 2021, o risco nutricional grave que exige suporte nutricional pré-operatório intensivo (7-14 dias) e adiamento da cirurgia de grande porte baseia-se em: perda ponderal > 10–15% em 6 meses, IMC < 18,5 kg/m², albumina < 3,0 g/dL, ou ASG C / NRS-2002 > 5. As alternativas A, B e C listam valores que não atingem os limiares de risco grave (os limiares seriam perda > 10-15%, IMC < 18,5 e albumina < 3,0 g/dL). A alternativa D está correta.
Os critérios oficiais da ESPEN para definir alto risco nutricional perioperatório e justificar o adiamento cirúrgico incluem a ASG grau C ou o escore do NRS-2002 > 5.
A perda de peso involuntária em idosos é multifatorial e de etiologia complexa, abrangendo causas orgânicas (neoplasias, doenças endócrinas, distúrbios digestivos), psicológicas/psiquiátricas (demência e depressão são muito importantes, mas não isoladamente "a principal" causa absoluta) e sociais (isolamento, pobreza). Nenhuma das opções anteriores apresenta de forma exclusiva e isolada "a principal" causa de perda ponderal involuntária, tornando a alternativa D a correta.
A etiologia da perda de peso não intencional em idosos é complexa e multifatorial, não havendo um único fator isolado (como polifarmácia, dentição ou psiquiatria) que responda como a principal causa absoluta.
Em 2019, o Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) propôs critérios diagnósticos para a desnutrição. Observando o caso clínico, escolha a alternativa correta:
O consenso GLIM exige para o diagnóstico de desnutrição a combinação de pelo menos um critério fenotípico (perda de peso não intencional, baixo IMC ou redução da massa muscular) e um critério etiológico (redução da ingestão/assimilação alimentar ou inflamação/doença). No caso do paciente, a desnutrição é diagnosticada pela presença de perda de peso (fenotípico) associada à redução da ingestão alimentar (etiológico). A albumina sérica baixa é um marcador de fase aguda negativa modificado pela inflamação e não define desnutrição pelo GLIM. O IMC de 21,7 kg/m² está acima do corte do GLIM para idosos < 70 anos (que é < 20 kg/m²).
Conforme os critérios diagnósticos do GLIM, necessita-se de ao menos 1 critério fenotípico (perda de peso) e 1 critério etiológico (redução da ingestão alimentar para 50%).
A desnutrição deve ser classificada quanto à sua gravidade. De acordo com o consenso estabelecido pelo GLIM, escolha a alternativa correta:
A gravidade da desnutrição no GLIM baseia-se apenas no critério fenotípico. O paciente pesa 63 kg e perdeu 8 kg em 3 meses. Logo, o peso inicial era 71 kg (63+8). A perda percentual foi de (8 / 71) * 100 = 11,2% do peso corporal em 3 meses. Como a perda de peso é superior a 10% no período de até 6 meses, o paciente é classificado como tendo desnutrição grave (Estágio 2). O IMC de 21,7 kg/m² e a albumina/linfopenia não definem gravidade pelo GLIM.
O paciente perdeu 11,2% do seu peso habitual (8 kg de 71 kg habituais) nos últimos 3 meses, o que excede o limite de 10% em 6 meses estipulado pelo GLIM para a classificação de desnutrição grave.
📅 Questões Oficiais — Ano 2024
O consenso EWGSOP2 estabeleceu que a dinamometria identifica força muscular reduzida com cortes de < 27 kg para homens e < 16 kg para mulheres. As outras alternativas estão erradas porque: A) Perda ponderal em 1 mês é grave se > 5% (2% é moderada). C) O ponto de corte para a panturrilha é < 31 cm (não 34 cm). D) A medida da circunferência do braço deve ser feita com o braço relaxado ao longo do corpo, e não fletido.
Os valores corretos do consenso EWGSOP2 (2019) para caracterizar baixa força muscular na preensão palmar são < 27 kg para homens e < 16 kg para mulheres.
A contagem de linfócitos totais é um marcador clássico de desnutrição proteico-energética, onde valores < 800 mm⁻³ traduzem depleção grave do compartimento visceral. As outras opções estão incorretas: A) PCR é proteína de fase aguda positiva (inflamação), não marcador direto de desnutrição. B) A transferrina reflete desnutrição grave se < 100 mg/dL, mas sua meia-vida é de 8-9 dias (2 dias é a meia-vida da pré-albumina). D) Os valores de creatinina urinária ideal de 24 horas são de 20-25 mg/kg para homens e 15-20 mg/kg para mulheres.
A contagem total de linfócitos inferior a 800 mm⁻³ reflete depleção imunológica grave secundária à desnutrição proteica visceral. A transferrina tem meia-vida de 8-9 dias.
De acordo com as diretrizes da ESPEN (Cirurgia 2021), a definição de paciente com alto risco nutricional perioperatório inclui escore NRS-2002 > 5 (ou ASG grau C, perda ponderal > 10-15% em 6 meses, IMC < 18,5 kg/m² ou albumina < 3,0 g/dL). Um NRS-2002 > 5 indica indicação formal para adiar cirurgias de grande porte para suporte nutricional pré-operatório por 7 a 14 dias. As alternativas A, B e C listam critérios ou faixas que não traduzem isoladamente o alto risco conforme a ESPEN (por exemplo, a albumina deve ser < 3,0 g/dL e a ASG deve ser especificamente C).
O escore de triagem NRS-2002 superior a 5 pontos é o parâmetro oficial que caracteriza o alto risco nutricional em pacientes cirúrgicos segundo a ESPEN.
( ) São critérios diagnósticos de caquexia cardíaca: a presença de índice de massa corporal menor que 20 (vinte) kg/m² (quilogramas por metro quadrado), acrescido de três dos cinco critérios como fadiga, anorexia, baixo teor de massa muscular, baixa força muscular e alterações laboratoriais.
( ) As alterações laboratoriais presentes como parte dos critérios diagnósticos na caquexia cardíaca são: hemoglobina menor que 10 (dez) g/dL (gramas por decilitro); aumento de marcadores inflamatórios com PCR (Proteína C Reativa) maior que 5,0 (cinco) mg/L (miligramas/ litro) e albumina sérica menor que 3,2 (três vírgula dois) g/dL (gramas por decilitro).
( ) As alterações laboratoriais presentes como parte dos critérios diagnósticos na caquexia cardíaca são: hemoglobina menor que 12 (doze) g/dL (gramas por decilitro); aumento de marcadores inflamatórios com PCR maior que 4,0 (quatro) mg/L (miligramas/ litro) e albumina sérica menor que 3,5 (três vírgula cinco) g/dL (gramas por decilitro).
( ) As alterações laboratoriais presentes como parte dos critérios diagnósticos na caquexia cardíaca são: hemoglobina menor que 10 (dez) g/dL (gramas por decilitro); aumento de marcadores inflamatórios com PCR maior que 4,0 (quatro) mg/L (miligramas/ litro) e albumina sérica menor que 3,5 (três vírgula cinco) g/dL (gramas por decilitro).
( ) As alterações laboratoriais presentes como parte dos critérios diagnósticos na caquexia cardíaca são: hemoglobina menor que 12 (doze) g/dL (gramas por decilitro); aumento de marcadores inflamatórios com PCR maior que 5,0 (cinco) mg/L (miligramas/ litro) e albumina sérica menor que 3,2 (três vírgula dois) g/dL (gramas por decilitro).
Conforme os critérios diagnósticos do Consenso de Caquexia (Evans et al., 2008), o diagnóstico de caquexia requer perda ponderal ≥ 5% em 12 meses (ou IMC < 20 kg/m² se associado a doença crônica como IC) mais 3 de 5 critérios adicionais: fadiga, anorexia, baixa massa muscular, baixa força, e exames laboratoriais alterados. Os limiares laboratoriais corretos são: Hemoglobina < 12 g/dL, PCR > 5 mg/L e Albumina < 3,5 g/dL (ou < 3,2 g/dL em algumas variações secundárias, mas o consenso estabelece esses limiares). Com isso, apenas a 1ª e a 5ª afirmativas são verdadeiras. A 2ª é falsa porque a hemoglobina de corte é 12 e albumina é 3,5. A 3ª e a 4ª são falsas devido a PCR de 4,0 mg/L e hemoglobina de 10 g/dL.
Os critérios laboratoriais oficiais do consenso de caquexia (2008) exigem Hb < 12 g/dL, PCR > 5 mg/L e albumina < 3,5 g/dL. Apenas as afirmativas 1 e 5 estão corretas.
Diuréticos de alça, como a furosemida, aumentam a perda urinária de eletrólitos e vitaminas hidrossolúveis. Na IC, isso causa depleção crítica de tiamina (Vitamina B1), magnésio, potássio, selênio e zinco. A) Incorreta: ocorre hipoperfusão (edema de alça), e não hiperperfusão. B) Incorreta: progestogênios causam retenção hídrica por efeito mineralocorticoide, contraindicados na IC. C) Incorreta: o cromo não é destacado como essencial no suporte da IC no artigo de referência.
Pacientes com IC em uso de altas doses de diuréticos de alça apresentam aumento da excreção urinária de micronutrientes críticos como tiamina (B1), magnésio e selênio.
📅 Questões Oficiais — Ano 2025
A tiamina é fosforilada na forma ativa, o pirofosfato de tiamina (TPP), que serve como cofator para enzimas essenciais no ciclo de Krebs e metabolismo de carboidratos (como piruvato desidrogenase e alfa-cetoglutarato desidrogenase). Tecidos com alta demanda energética, como o cérebro, são muito vulneráveis à deficiência. A absorção ativa de tiamina é mediada pelos transportadores THTR-1 e THTR-2 e é inibida especificamente pelo etanol na mucosa intestinal. O corpo possui reservas reduzidas de tiamina (cerca de 30-50 mg), que se esgotam em apenas 2-3 semanas de jejum.
A tiamina necessita de fósforo para se transformar em pirofosfato de tiamina (TPP), seu metabólito ativo fundamental para o metabolismo oxidativo de carboidratos no Ciclo de Krebs. As reservas corporais são muito pequenas (esgotam em 2-3 semanas).
Fármacos que atuam bloqueando o SRAA (como losartana e IECA) possuem a disgeusia ("gosto metálico") como efeito colateral conhecido. A alteração do paladar piora a ingestão alimentar e agrava a sarcopenia. A caquexia na IC é multifatorial (inflamação por TNF-α, hipoperfusão e edema intestinal causando má absorção e diarreia, e perdas de zinco/tiamina pela furosemida), não sendo explicada unicamente por baixa ingestão. Corticosteroides não são indicados e podem causar retenção hídrica catastrófica na IC.
Fármacos bloqueadores do SRAA (losartana) e a espoliação urinária de zinco causada pela furosemida são etiologias frequentes de disgeusia (gosto metálico e língua despapilada) na caquexia cardíaca.
A cirrose hepática cursa com "jejum acelerado", onde o esgotamento do glicogênio hepático leva à oxidação precoce de aminoácidos musculares. A ESPEN 2020 recomenda 30 a 35 kcal/kg/dia de energia e 1,2 a 1,5 g/kg/dia de proteína (o limite superior de 1,5 g/kg/dia é recomendado para reverter desnutrição/sarcopenia). Recomenda-se refeições frequentes e um lanche noturno (Late Evening Snack) contendo carboidratos e proteínas para encurtar a proteólise muscular durante a noite. Restrição proteica na encefalopatia é um conceito obsoleto e contraindicado.
O cirrótico desnutrido necessita de 30-35 kcal/kg/dia and 1,2-1,5 g/kg/dia de proteínas, com ingestão fracionada e um lanche noturno obrigatório para mitigar o catabolismo muscular noturno.
I. Citocinas como IL-6 e TNF-alfa ativam a via ubiquitina-proteassoma, levando à proteólise muscular, independentemente da oferta nutricional.
II. A lipólise aumentada envolve maior atividade de proteínas desacopladoras (UCPs) nos adipócitos marrons, elevando o gasto energético basal.
III. A caquexia responde bem ao suporte nutricional precoce, pois o estado inflamatório não compromete o anabolismo muscular.
IV. Há resistência anabólica por inibição da via PI3K/Akt/mTOR, dificultando a síntese proteica mesmo com aminoácidos disponíveis.
Assinale a alternativa correta:
A caquexia oncológica caracteriza-se por inflamação crônica sistêmica que ativa a degradação proteica (sistema ubiquitina-proteassoma) e inibe as vias de síntese proteica celular (via mTOR), gerando resistência anabólica. O browning do tecido adiposo dissipa energia como calor e aumenta o metabolismo energético basal. A afirmativa III está errada pois a caquexia é refratária ao suporte nutricional isolado justamente pelas alterações inflamatórias e moleculares descritas.
A caquexia neoplásica é refratária ao suporte calórico isolado (III incorreta) devido à inflamação que bloqueia o anabolismo (bloqueio de mTOR) e ativa a proteólise muscular (ubiquitina) e termogênese adiposa (UCP-1).
O ICA estima a massa muscular. Em indivíduos com função renal normal, a excreção urinária de creatinina em 24h é diretamente proporcional à massa muscular corporal. Valores < 60% indicam depleção muscular grave, associada a estados de subnutrição proteico-energética crônica em pacientes com infecções ou privação crônica.
A excreção urinária de creatinina estima a massa muscular. Um valor de ICA inferior a 60% aponta para depleção muscular grave secundária a um estado crônico de desnutrição proteico-energética.
Sob inflamação aguda (PCR 18,0 mg/dL), o fígado reprime a síntese de proteínas de fase aguda negativa (como albumina e transferrina) e prioriza as de fase aguda positiva. O edema e a dilatação plasmática acentuam a queda da albumina. A desnutrição proteica observada laboratorialmente é, portanto, secundária ao processo inflamatório sistêmico agudo. O IMC de 29,3 kg/m² não afasta o diagnóstico de desnutrição. A infecção urinária aguda não preenche critérios temporais para caquexia (que exige cronicidade de meses).
A queda expressiva da albumina e transferrina na presença de PCR de 18 mg/dL é secundária ao estresse inflamatório agudo da infecção urinária, e não reflete apenas um balanço nutricional negativo isolado.
Para pacientes críticos com alto risco nutricional (NUTRIC ≥ 5) impossibilitados de receber nutrição enteral, a ASPEN/SCCM recomenda iniciar NP precoce. Na fase hiperaguda (1ª semana), a prescrição calórica deve ser hipocalórica (≤ 20 kcal/kg/dia ou 80% das necessidades) para evitar superalimentação (overfeeding) e suas disfunções metabólicas, mantendo-se oferta proteica adequada (≥ 1,2 g/kg/dia). Adiar a NP por 7 dias (D) é indicado apenas para pacientes de baixo risco (NUTRIC < 5).
Pacientes críticos de alto risco nutricional devem receber suporte com NP precoce se a via enteral for contraindicada, utilizando estratégia hipocalórica (≤ 80% das necessidades) e hiperproteica (≥ 1,2 g/kg/dia) na primeira semana.
O paciente tem desnutrição pelo GLIM, pois apresenta critérios fenotípicos (perda de peso de 8% em 3 meses, IMC de 19 kg/m² e depleção muscular no exame físico) e etiológicos (ingestão reduzida em 50% e inflamação evidenciada pelo câncer colorretal e PCR 12 mg/dL). Para graduar a gravidade, o GLIM usa os limiares fenotípicos. O paciente apresenta perda de peso entre 5-10% e IMC de 19 (corte para idoso < 70 anos é IMC < 20), o que classifica a desnutrição como moderada (Estágio 1). O corte para grave seria perda > 10% ou IMC < 18,5.
Conforme os critérios fenotípicos e etiológicos do GLIM, o paciente preenche critérios de desnutrição e é classificado na categoria moderada pela perda ponderal de 8% em 3 meses e IMC de 19 kg/m² (idoso < 70 anos).
O paciente apresenta risco nutricional grave (desnutrição grave: IMC 18,1 < 18,5, albumina 2,9 < 3,0, perda ponderal > 10-15%). A ESPEN 2021 recomenda fortemente a administração de fórmulas enterais imunomoduladoras contendo arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos no perioperatório, idealmente iniciando 5 a 7 dias antes de cirurgias oncológicas do trato digestivo de grande porte por via oral/enteral, o que reduz de forma significativa o risco de infecções da ferida cirúrgica e deiscência de anastomoses.
De acordo com as diretrizes da ESPEN de cirurgia 2021, pacientes oncológicos de alto risco submetidos a cirurgia digestiva de grande porte devem receber imunonutrição (arginina, ômega-3 e nucleotídeos) pré-operatória por 5 a 7 dias.