tratamento cirugico de Jose Enrique Valecillos Moreno
Infográfico: Cirurgia Bariátrica - Pontos-Chave para Provas

Guia Rápido de Cirurgia Bariátrica

Pontos-chave essenciais para a Prova de Título, atualizado com a Resolução CFM 2.429/2025.

⚖️

Indicações e Contraindicações (CFM 2025)

Indicações Gerais

  • IMC ≥ 40 kg/m², com ou sem comorbidades.
  • IMC ≥ 35 kg/m² na presença de comorbidades.
  • NOVO IMC 30 a 34,9 kg/m² na presença de comorbidades graves ex:
  • diabetes mellitus tipo 2.
  • doença cardiovascular grave com lesão em órgão alvo
  • >doença renal crônica precoce em pacientes com diabetes tipo 2
  • apneia do sono grave;
  • doença gordurosa hepática não alcoólica com fibrose
  • afecções com indicação de transplante; . refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica;.
  • osteoartrose grave
  • NOVO Falha do tratamento clínico, definida por avaliação consensual da equipe multidisciplinar (não há mais o critério de tempo de 2 anos).

Principais Contraindicações

  • Transtorno psiquiátrico grave e não controlado (ex: psicose, risco de suicídio).
  • Dependência química de álcool e/ou drogas ilícitas, ativa e sem tratamento.
  • Gestação em curso.
  • Doença terminal ou condição clínica que eleve o risco cirúrgico a um nível proibitivo.
  • Incapacidade manifesta de compreender e aderir às mudanças de estilo de vida e ao acompanhamento multidisciplinar.

Nota: Deficiência cognitiva não é uma contraindicação absoluta, mas exige avaliação cuidadosa da equipe.

Critérios por Idade (Atualização CFM 2025)

Adolescentes (16 a 18 anos)

Podem operar seguindo os mesmos critérios dos adultos, com avaliação de equipe multidisciplinar e consentimento dos responsáveis.

Adolescentes (14 a 16 anos)

Permitido em casos excepcionais: IMC > 40 kg/m² e comorbidades com risco de vida. Exige avaliação rigorosa da maturidade e consentimento.

Idosos

Não há mais limite de idade superior. A indicação depende da avaliação individual de risco-benefício e da condição clínica do paciente.

✂️

Técnicas Cirúrgicas e Endoscópicas (CFM 2025)

✅ Cirurgias Primárias Altamente Recomendadas

Procedimentos com maior embasamento científico, segurança e eficácia comprovadas em longo prazo.

  • Bypass Gástrico em Y de Roux
  • Gastrectomia Vertical (Sleeve)

🔄 Cirurgias Alternativas (Principalmente Revisionais)

Consideradas em situações específicas ou para revisão de cirurgias primárias, com consentimento informado do paciente sobre menor volume de evidências a longo prazo.

  • Duodenal Switch com Gastrectomia Vertical
  • Bypass Gástrico com Anastomose Única
  • Gastrectomia Vertical com Anastomose Duodeno-ileal
  • Gastrectomia Vertical com Bipartição do Trânsito Intestinal

❌ Cirurgias Não Recomendadas

Procedimentos não autorizados pelo CFM devido a resultados insatisfatórios e/ou altas taxas de complicações graves.

  • Banda Gástrica Ajustável
  • Cirurgia de Scopinaro

🔬 Procedimentos Endoscópicos Reconhecidos

Opções menos invasivas para tratamento da obesidade.

  • Balão Intragástrico
  • Gastroplastia Endoscópica (Plicatura Gástrica)
⚠️

Complicações Pós-Operatórias

Agudas (< 30 dias)

  • Fístula de Anastomose: Sinal de alerta mais comum é taquicardia persistente e inexplicada.
  • Tromboembolismo Pulmonar (TEP): Alto risco de mortalidade.

Crônicas / Tardias

Síndrome de Dumping

Precoce (15-30 min): Carga osmótica no intestino. Causa taquicardia, sudorese, hipotensão, diarreia.

Tardia (1-3 h): Hipoglicemia reativa (pico de GLP-1/insulina). Causa fraqueza, tremores, confusão, síncope.

Tratamento: 1º Dieta (evitar açúcar); 2º Acarbose; 3º Octreotida.

  • Colelitíase (Pedra na Vesícula): Comum pela perda de peso rápida.
  • Nefrolitíase (Pedra nos Rins): Risco de cálculos de oxalato de cálcio por hiperoxalúria entérica.
💊

Deficiências Nutricionais e Suplementação

Nutriente Clínica Pontos-Chave para a Prova
Ferro Anemia microcítica, fadiga Absorvido no duodeno. Repor IV se Hb < 10. Meta: Ferritina > 50.
Cálcio & Vit. D Osteoporose, PTH elevado Reposição preferencial com Citrato de Cálcio (não precisa de ácido).
Vitamina B12 Anemia megaloblástica, neuropatia Deficiência por falta de fator intrínseco. Reposição IM é mais garantida.
Tiamina (B1) Encefalopatia de Wernicke Baixo estoque corporal. Urgência em pacientes com vômitos.
Cobre Anemia + Neutropenia + Mielopatia Suspeitar quando Ferro, B12 e folato estão normais.
Proteínas Sarcopenia Meta de 1.2-1.5 g/kg. Focar em fontes ricas em leucina.

Infográfico criado para a NutroSchool. Conteúdo para fins educacionais.

Painel Interativo: Comparativo de Tratamentos para Obesidade

Comparador Interativo de Tratamentos para Obesidade

Explore e compare a eficácia, os mecanismos e as considerações dos principais tratamentos para perda de peso. Clique em uma barra no gráfico para ver os detalhes.

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Hierarquia de Eficácia

Existe uma clara progressão na potência dos tratamentos. A escolha deve ser baseada no perfil completo do paciente: IMC, comorbidades, saúde mental, capacidade de adesão e expectativas.

Ferramentas, Não Soluções Mágicas

Nenhum tratamento funciona isoladamente. Todos, sem exceção, são ferramentas que potencializam os resultados de uma base sólida de reeducação alimentar, atividade física e acompanhamento multidisciplinar.

Individualização é a Chave

Um paciente com compulsão alimentar pode se beneficiar mais do Contrave, enquanto um com Diabetes Tipo 2 e obesidade grave teria na Tirzepatida ou no Bypass Gástrico as opções mais eficazes. Para perdas de peso mais modestas ou como ponte para a cirurgia, o balão pode ser uma alternativa.

Banco de Questões - Pós-Cirurgia Bariátrica

Banco de Questões: Pós-Cirurgia Bariátrica

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Prova 2023

77. Mulher de 36 anos comparece para consulta de rotina após 2 meses de pós-operatório de cirurgia bariátrica. A técnica empregada para cirurgia foi derivação gástrica em Y de Roux. Sobre a avaliação de micronutrientes dessa paciente, é correto afirmar que a deficiência de:

A. vitamina D é definida valores séricos de 25OH vitamina D menores que 30 ng/dL. Cálcio e fósforo séricos elevados e PTH reduzido corroboram o diagnóstico.

B. vitamina K é incomum após a cirurgia bariátrica, devendo ser pesquisada se manifestações sugestivas como sangramentos e hematomas.

C. cálcio deve ser prevenida por meio da reposição preferencial do carbonato de cálcio devido sua melhor absorção na ausência de ácido gástrico.

D. ferro pode acontecer na derivação gástrica em Y de Roux devido ao desvio de trânsito pois o ferro é absorvido no íleo terminal.

E. tiamina pode se manifestar como o beribéri ou encefalopatia de Wernicke, porém sua ocorrência rara devido à alta capacidade de estoque deste elemento no corpo humano.

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Resposta certa: B

A deficiência de vitamina K é incomum após a cirurgia bariátrica, devendo ser pesquisada se manifestações sugestivas como sangramentos e hematomas.

Análise das outras alternativas:

  • A: A deficiência de vitamina D é realmente definida por valores séricos de 25OH vitamina D menores que 30 ng/dL. No entanto, a descrição dos níveis de cálcio, fósforo e PTH está incorreta. Na deficiência de vitamina D, espera-se cálcio e fósforo baixos e PTH elevado.
  • C: O carbonato de cálcio não é a melhor escolha para pacientes pós-cirurgia bariátrica porque sua absorção requer um ambiente ácido, que é reduzido após a cirurgia. O citrato de cálcio é preferido por sua melhor absorção em condições de baixa acidez gástrica.
  • D: A absorção de ferro ocorre principalmente no duodeno e jejuno proximal, não no íleo terminal. O desvio de trânsito na derivação em Y de Roux pode realmente contribuir para a deficiência de ferro devido à redução dessa área de absorção.
  • E: A tiamina (vitamina B1) tem uma capacidade de armazenamento limitada no corpo e sua deficiência pode ocorrer rapidamente após a cirurgia bariátrica, levando a condições como beribéri ou encefalopatia de Wernicke.

79. Paciente feminina, de 48 anos, procura consultório de Nutrologia para seguimento de cirurgia bariátrica. Realizou gastrectomia parcial com anastomose em Y de Roux há 5 anos apresentando perda ponderal de 32% do seu excesso de peso, fazendo uso rotineiro de polivitamínico, ferro oral 200 mg/dia e vitamina B12 IM 5.000 Ul a cada 6 meses. No momento queixa-se apenas de fadiga aos moderados esforços. Nega perda ponderal recente, sangramentos, alterações do hábito ou características evacuatórias, assim como alterações do fluxo menstrual. Nega doenças ou alterações laboratoriais prévias à cirurgia. Exame físico sem alterações: Peso: 62 kg; Estatura: 1,54 m. Traz consigo resultados de alguns exames:
Hb: 8,3 g/dl, Ht: 29%, Leucócitos: 5.130, Pqt.: 390.000/mcL, VCM: 77,5 fL, HCM: 24,1 pg, RDW: 16,8%, Vitamina B12: 328 pg/mL, Ácido fólico: 7,2 ng/mL, Ferritina: 12 ng/dL.

Como deve ser feito o tratamento da paciente?

A. Associação de vitamina C e otimização da dose de ferro oral para 500 mg/dia.

B. Otimizar dose de Vitamina B12 para 5.000 UI/semana por 3 semanas.

C. Associar ácido folínico 15 mg/dia.

D. Prescrever sacarato de hidróxido férrico 200 mg endovenoso a cada 2 dias por 6 sessões (dose total: 1200 mg).

E. Prescrever carboximaltose férrica 500 mg endovenoso em dose única (dose total: 500 mg).

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Resposta certa: D

A paciente apresenta anemia por deficiência de ferro, como indicado pelos baixos níveis de hemoglobina (Hb: 8,3 g/dl), hematócrito (Ht: 29%), volume corpuscular médio (VCM: 77,5 fL) e ferritina (12 ng/dL). Apesar do uso de ferro oral (200 mg/dia), a anemia persiste, indicando má absorção ou dose insuficiente. A hemoglobina abaixo de 10 g/dL é um critério para reposição de ferro endovenoso (EV). A prescrição de sacarato de hidróxido férrico 200 mg EV a cada 2 dias por 6 sessões (dose total: 1200 mg) é uma opção de tratamento adequada e eficaz para corrigir a anemia mais rapidamente.

Análise das outras alternativas:

  • A: A associação de vitamina C e a otimização da dose de ferro oral podem não ser suficientes para tratar a anemia já estabelecida, especialmente com Hb < 10 g/dL.
  • B: Otimizar a dose de vitamina B12 não aborda a causa principal da anemia, que é a deficiência de ferro.
  • C: Associar ácido folínico não é necessário, pois os níveis de ácido fólico da paciente estão normais (7,2 ng/mL).
  • E: A carboximaltose férrica é outra opção EV, mas a dose única de 500 mg pode não ser suficiente para tratar a anemia severa da paciente.

83. Estudos que avaliam a prevalência de deficiências de nutrientes em pacientes obesos no pré-operatório de cirurgia bariátrica podem apresentar diferenças entre valores, porém dos mais prevalentes para os menos prevalentes, podemos citar:

A) vitamina B12, cálcio, ferro e ácido fólico.

B) vitamina D, vitamina B12, cálcio e ácido fólico.

C) vitamina D, ácido fólico, ferro e vitamina B12.

D) vitamina B12, ácido fólico, ferro e vitamina D.

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Resposta certa: C

Justificativa da Prevalência:

  • Vitamina D: É consistentemente a deficiência mais comum em pacientes obesos, devido ao sequestro da vitamina no tecido adiposo e, frequentemente, menor exposição solar.
  • Ácido Fólico e Ferro: As deficiências de ferro e ácido fólico também são muito prevalentes, muitas vezes ligadas a uma dieta de baixa qualidade nutricional e, no caso do ferro, perdas menstruais em mulheres. A ordem entre eles pode variar entre estudos, mas ambos são mais comuns que a deficiência de B12 no pré-operatório.
  • Vitamina B12: Embora seja uma deficiência importante, especialmente no pós-operatório, sua prevalência no pré-operatório tende a ser menor em comparação com vitamina D, ferro e ácido fólico.

Prova 2022

68. Paciente, 47 anos, submetido a bypass gástrico em Y de Roux há 3 anos. Chega ao ambulatório de Nutrologia com queixa de adinamia e parestesia de membros inferiores. Estava em uso de suplemento polivitamínico, ácido fólico via oral e cianocobalamina intramuscular. Realizou exames de rotina em março de 2021, os quais evidenciaram anemia grave e neutropenia (Hemoglobina: 7,4 g/dL; VCM: 19fL; CHCM: 29; RDW: 15%; Leucócitos: 1500/mm³; Neutrófilos: 244.000/mm³), ferritina 156 ng/mL, índice de saturação da transferrina de 25%, dosagem de vitamina B12 de 325 pg/mL e ácido fólico de 9,3ng/mL. Segundo o caso clínico descrito acima, suspeita-se de deficiência de qual nutriente e qual é o exame padrão ouro para o diagnóstico, respectivamente?

A) Zinco. Dosagem de zinco eritrocitário

B) Zinco. Dosagem de zinco urinário

C) Cobre. Dosagem de ceruloplasmina plasmática

D) Cobre. Punção de medula óssea

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Resposta certa: D

Suspeita: Cobre. Padrão Ouro: Punção de medula óssea.

Justificativa:

O paciente apresenta um quadro clínico (adinamia, parestesia) e laboratorial (anemia grave, neutropenia) altamente sugestivo de deficiência de cobre. Isso ocorre porque o bypass gástrico pode levar à má absorção de cobre. As deficiências de ferro, B12 e folato foram descartadas pelos exames normais.

  • Sintomas Neurológicos e Hematológicos: A combinação de sintomas neurológicos (parestesia) e alterações hematológicas (anemia e neutropenia) é clássica da deficiência de cobre.
  • Diagnóstico: A dosagem de cobre sérico e ceruloplasmina (opção C) pode sugerir a deficiência, mas não é o padrão-ouro. A punção de medula óssea é o padrão-ouro porque pode revelar anemia sideroblástica (sideroblastos em anel) e alterações na maturação das células, que são características da deficiência de cobre e ajudam a excluir outras causas hematológicas.
  • Zinco: A deficiência de zinco (opções A e B) geralmente não causa o quadro hematológico e neurológico descrito com essa severidade.

73. Paciente masculino de 48 anos, submetido a cirurgia bariátrica, técnica de gastroplastia vertical, há 3 anos, chega ao consultório com queixa de sudorese, taquicardia, sono, fraqueza e fadiga após aproximadamente 2 horas das principais refeições, principalmente após ingerir refrigerantes ou sorvetes. Relata ainda que voltou a ingerir esses alimentos há 2 meses e começou então a apresentar os sintomas, com piora na última semana, quando chegou a apresentar uma síncope. Fez seguimento apenas no primeiro ano pós-cirurgia.

Baseado nas definições e condutas publicadas no Consenso Internacional sobre diagnóstico e manejo da Síndrome de Dumping, assinale a alternativa CORRETA:

A) Pacientes submetidos à técnica cirúrgica bariátrica gastroplastia vertical não apresentam dumping, portanto outro diagnóstico deverá ser pesquisado.

B) O aumento do GLP-1 (Glucagon-like peptide-1) após a cirurgia bariátrica não altera os sintomas de neuroglicopenia da síndrome de dumping e também não ocorre na técnica gastroplastia vertical.

C) O uso de análogos de somatostatina associado ou não ao uso de acarbose pode ser utilizado, se paciente mantiver sintomas após alterações dietéticas.

D) A orientação dietética com redução de carboidratos de absorção lenta e redução de fibras associada ao uso de acarbose deve ser a primeira opção para o caso, após ter sido descartado insulinoma.

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Resposta certa: C

O quadro clínico do paciente é característico de Síndrome de Dumping tardia (hipoglicemia pós-prandial), que ocorre 1-3 horas após a refeição. O tratamento segue uma abordagem escalonada.

Análise das alternativas:

  • A: Incorreta. A gastroplastia vertical (Sleeve) pode, sim, causar Síndrome de Dumping, embora seja mais comum no bypass gástrico.
  • B: Incorreta. O aumento do GLP-1 é um mecanismo central na fisiopatologia da hipoglicemia pós-bariátrica (Dumping tardio).
  • C: Correta. O manejo inicial da Síndrome de Dumping é sempre dietético (evitar carboidratos simples, fracionar refeições). Se as mudanças na dieta falharem, o tratamento farmacológico de segunda linha inclui acarbose (retarda a absorção de carboidratos) e análogos da somatostatina (reduzem a secreção de insulina e GLP-1).
  • D: Incorreta. A orientação dietética deve ser a redução de carboidratos de absorção RÁPIDA (açúcares), e não lenta. Além disso, o uso de acarbose é uma segunda linha de tratamento, não a primeira.

Prova 2024

21. Analise as afirmativas abaixo sobre as fases da dieta após a cirurgia bariátrica, técnica do Bypass gástrico com reconstrução em Y de Roux e assinale a alternativa CORRETA:

I. Na primeira fase, que compreende as duas primeiras semanas após a cirurgia, a dieta deve ser líquida e fracionada em pequenos volumes, com o objetivo principal de adaptação aos pequenos volumes e hidratação, sendo contraindicado o repouso gástrico.

II. Na segunda fase, a dieta evolui para uma consistência de alimentos bem cozidos e batidos, priorizando fontes de proteínas, cálcio e vitaminas. Nesta fase, já é permitida a introdução de alimentos sólidos, desde que bem mastigados.

III. A terceira fase caracteriza-se pela transição para uma dieta de consistência normal, sendo necessária a suplementação de micronutrientes devido à dificuldade de suprir as necessidades nutricionais apenas com a alimentação.

IV. Após 45 dias da cirurgia, o paciente já pode retornar à sua alimentação habitual, sem necessidade de seguir as recomendações específicas da dieta pós-operatória, uma vez que já houve adaptação completa do trato gastrointestinal.

a) Apenas as afirmativas I e IV estão corretas.

b) Apenas as afirmativas II e III estão corretas.

c) Apenas as afirmativas I, II e III estão corretas.

d) Todas as afirmativas estão corretas.

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Resposta certa: B

Análise das afirmativas:

  • I (Incorreta): A primeira parte está correta (dieta líquida, fracionada), mas o conceito de "repouso gástrico" é justamente um dos objetivos, e não algo contraindicado. A dieta líquida visa minimizar o trabalho do estômago recém-operado.
  • II (Correta): Descreve bem a segunda fase (dieta pastosa/branda), com a priorização de nutrientes essenciais. A menção a "alimentos sólidos bem mastigados" pode ser um pouco precoce, mas a essência da transição para alimentos mais consistentes está correta.
  • III (Correta): Esta afirmativa é precisa. Com a evolução da dieta, a suplementação de micronutrientes torna-se crucial e obrigatória, pois a ingestão alimentar sozinha é insuficiente para atender às necessidades, devido à restrição e má absorção.
  • IV (Incorreta): Esta é fundamentalmente errada. A adaptação não está completa em 45 dias, e o paciente NUNCA retorna à "alimentação habitual". As recomendações dietéticas e a suplementação são para a vida toda.

Portanto, as únicas afirmativas corretas são a II e a III.

66. Em relação à oferta proteica e de micronutrientes após a cirurgia bariátrica, assinale a alternativa CORRETA:

a) A oferta proteica deve ser 0,8 a 1 grama de proteína por Kg/dia até o terceiro mês do pós operatório, para evitar sobrecarga renal, e a suplementação de micronutrientes não é necessária nesse período, pois a dieta deve ser suficiente para suprir as necessidades nutricionais.

b) A oferta proteica deve ser de no mínimo 1,2 g/Kg/dia a 1,5 g/Kg/dia, na fase de perda ponderal e a suplementação de micronutrientes deve ser realizada nesta fase, especialmente de vitamina B12, ferro, cálcio e vitamina D.

c) A oferta proteica deve ser de no máximo 50 g/dia e a suplementação de micronutrientes só é necessária após os primeiros 3 meses da cirurgia.

d) A oferta proteica deve ser de no mínimo 90 g/dia e a suplementação de micronutrientes só é necessária em casos de deficiências comprovadas por exames laboratoriais.

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Resposta certa: B

Análise das alternativas:

  • A (Incorreta): A oferta proteica recomendada é maior (pelo menos 60g/dia e idealmente 1.2-1.5 g/kg) para prevenir a perda de massa magra. A suplementação é obrigatória desde o início.
  • B (Correta): Esta alternativa reflete as diretrizes atuais. Uma alta oferta de proteína é essencial para preservar a massa muscular durante a rápida perda de peso. A suplementação de micronutrientes chave (B12, ferro, cálcio, vit D) é fundamental desde o período pós-operatório inicial devido à má absorção e restrição alimentar.
  • C (Incorreta): 50 g/dia é uma quantidade insuficiente de proteína. A suplementação é necessária desde o início, não após 3 meses.
  • D (Incorreta): A meta de 90 g/dia pode ser adequada para muitos, mas a recomendação é baseada no peso. Mais importante, a suplementação de micronutrientes deve ser profilática (para prevenir deficiências), e não apenas terapêutica (após a deficiência ser comprovada).
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