Princípios da Terapia Nutricional
Suplementação Nutricional Oral
Indicação
- Quando a ingestão oral é insuficiente, mas o paciente deglute com segurança.
- Ingestão oral entre 60% e 75% das necessidades.
- Estratégia inicial para risco nutricional ou desnutrição leve com TGI funcionante. (Ver Questão 52)
Nutrição Enteral (NE)
Indicação
- TGI funcionante ou parcialmente funcionante.
- Ingestão oral inadequada (< 60% das necessidades), insegura ou impossível. (Ver Questões 6, 49, 74)
- "Se o TGI funciona, use-o!" - Sempre preferível à parenteral.
Contraindicação
- Obstrução intestinal, íleo paralítico, vômitos/diarreia intratáveis, fístula de alto débito, instabilidade hemodinâmica.
Nutrição Parenteral Total (NPT)
Indicação
- Terapia de resgate quando a NE é contraindicada.
- Falência intestinal (ex: Síndrome do Intestino Curto).
- Alto risco nutricional sem poder iniciar NE em 7 dias.
Contraindicação
- TGI funcionante, acesso venoso impossível, prognóstico reservado, instabilidade hemodinâmica.
Nutrição Parenteral Periférica (NPP)
Indicação
- Terapia de curta duração (< 14 dias).
- Complemento à NE insuficiente.
- Quando acesso central não é possível ou necessário.
Contraindicação
- Terapia prolongada, restrição hídrica severa, altas necessidades calórico-proteicas.
- Osmolaridade da solução > 900 mOsm/L. (Ver Questão 79)
- Acesso venoso periférico ruim.
Guia de Dispositivos de Nutrição Enteral
Sondas Nasoentéricas
Sonda Nasogástrica (SNG)
Indicação: Curta duração (< 4-6 sem), estômago funcional, baixo risco de aspiração.
Contraindicação: Alto risco de aspiração, gastroparesia, refluxo grave.
Sonda Nasojejunal (SNJ)
Indicação: Curta duração (< 4-6 sem) COM alto risco de aspiração ou disfunção gástrica.
Manejo: Requer bomba de infusão para evitar dumping/diarreia.
Gastrostomia (PEG)
Indicação
- Longa duração (> 4-6 semanas). (Ver Questão 49)
Contraindicação Absoluta
- Impossibilidade de endoscopia (ex: estenose esofágica), peritonite, coagulopatia incorrigível. (Ver Questões 29, 44)
Manejo de Complicações
Higiene rigorosa. Tratar com limpeza e, se necessário, ATB.
Prevenção: "empurrar e girar" diariamente. Tratamento é invasivo.
Jejunostomia
Indicação
- Terapia de longa duração (> 4-6 sem) com contraindicação ao acesso gástrico (refluxo grave, gastroparesia, etc).
Tipos e Manejo
A escolha depende da anatomia e do risco do paciente.
NÃO ROTACIONAR O TUBO. Uso de bomba de infusão é obrigatório para evitar diarreia e cólicas.
Guia de Dispositivos de Nutrição Parenteral
CVC Tunelizado (Hickman®)
Indicação
- Terapia de longa duração. Dispositivo de escolha para NPD.
Manejo de Complicações
Principal risco. Diagnóstico com hemoculturas pareadas. Tratar com ATB e "lock". Remover se fungo ou sepse grave.
Usar fibrinolíticos (coágulo) ou soluções específicas (precipitados).
Port-a-Cath®
Indicação
- Terapia de longa duração, intermitente. Ideal para qualidade de vida.
Manejo de Complicações
Frequentemente exige remoção completa do sistema.
Risco na punção. Exige treinamento rigoroso.
PICC
Indicação
- Terapia de curta a média duração (semanas a meses).
Uso Domiciliar (NPD)
- Não recomendado para longo prazo pela ESPEN. (Ver Questão 27)
Manejo de Complicações
Risco significativamente mais alto que CVCs centrais.
Questões para Treinamento (Prova ABRAN)
Em relação à terapia nutricional parenteral, assinale a alternativa correta:
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Gabarito: C
Comentário:
A infusão de emulsão lipídica é essencial para fornecer ácidos graxos essenciais. A frequência de 2x/semana é suficiente para evitar deficiência.
A) Incorreta: Cateteres periféricos e CVC não tunelizados não são adequados para NPD.
B) Incorreta: NPP deve ter osmolaridade < 900 mOsm/L.
D) Incorreta: A prevenção da doença hepática inclui a administração PRECOCE de NE.
Em relação à terapia nutrológica parenteral assinale a alternativa correta:
Ver Resposta e Comentário
Gabarito: D
Comentário:
A) Incorreta: O limite de osmolaridade para NPP é < 900 mOsm/L.
B) Incorreta: O local de inserção do cateter (ex: femoral vs subclávia) é um fator de risco independente e crucial para infecção.
C) Incorreta: A administração deve ser PRECOCE.
D) Correta: Descreve com precisão os acessos de uso comum em ambiente hospitalar.
Quando o suporte nutricional enteral na pediatria tem previsão de se prolongar por prazos maiores de 6 a 8 semanas, recomenda-se fazer gastrostomia [...]. Qual situação abaixo é uma contraindicação absoluta para a não realização dela?
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Gabarito: D
Comentário:
A coagulopatia incorrigível é uma contraindicação absoluta para GEP ou enterostomia cirúrgica, pois o risco de sangramento significativo é proibitivo. As outras opções (A, B, C, E) são contraindicações relativas ou condições que exigem avaliação de risco e manejo cuidadoso, mas não impedem o procedimento de forma absoluta.
Quando o suporte nutricional enteral tem previsão de se prolongar por prazos maiores de 6 a 8 semanas, recomenda-se fazer gastrostomia endoscópica percutânea [...]. Assinale uma contraindicação absoluta para realizar a gastrostomia endoscópica percutânea:
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Gabarito: A
Comentário:
A) Correta: A GEP exige a passagem do endoscópio pela boca e esôfago. Uma estenose (estreitamento) intransponível impede fisicamente o procedimento.
As outras opções são contraindicações relativas. A pseudo-obstrução intestinal (B) pode complicar, mas a decisão depende da avaliação clínica. A hipertensão portal (C) e a presença de shunts (D) aumentam o risco e exigem cuidados, mas não são impedimentos absolutos.
Com relação à nutrição enteral por sonda, assinale a alternativa correta.
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Gabarito: B
Comentário:
A opção B é correta porque a NE por sonda é indicada quando a ingestão oral é <60% das necessidades diárias.
A) Incorreta: Ingestão <75% geralmente é manejada com suplementos orais.
C) Incorreta: A lógica está invertida; a NE complementa a via oral insuficiente, não o contrário.
D) Incorreta: A indicação de gastrostomia é para terapia >4-6 semanas, não 3.
A disfagia afeta pelo menos 50% dos pacientes com doença isquêmica cerebral. Nesse contexto, sobre a terapia nutricional dos pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), assinale a alternativa correta.
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Gabarito: D
Comentário:
A indicação de GEP para terapia prolongada (> 28 dias) é baseada na ideia de que sondas nasogástricas por longos períodos podem aumentar o risco de complicações.
A) Incorreta: A SNG é uma via para fornecer nutrição em pacientes com disfagia.
B, C) Incorretas: Suplementos orais são úteis, mas não indicados rotineiramente sem avaliação individual.
E) Incorreta: Dietas de textura modificada e líquidos espessados ajudam a REDUZIR o risco de aspiração.
Um paciente masculino de 65 anos, com histórico de AVEI há 3 meses, apresenta disfagia neurogênica grave, foi internado para hidratação e definição de via alimentar. Peso usual 74 Kg, peso atual 62 Kg (IMC 18,11kg/m²). Qual a via indicada e qual tipo de terapia nutricional?
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Gabarito: D
Comentário:
O paciente apresenta disfagia grave (indicando via alternativa) e desnutrição grave (perda >16% do peso, IMC 18.1). Como o TGI está funcional, a via de escolha é a enteral. Devido à desnutrição, ele necessita de uma dieta hipercalórica e hiperproteica para recuperação nutricional.